鐘鳳 陳芳

膀胱壓監(jiān)測(cè)在重癥患者護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

鐘鳳 陳芳

膀胱壓（UBP）是間接反應(yīng)腹內(nèi)壓的指標(biāo)。任何原因引起的腹腔臟器充血、水腫、出血、腹脹氣等均可導(dǎo)致腹內(nèi)壓急劇升高，當(dāng)腹內(nèi)壓持續(xù)超過(guò)20mmHg時(shí)會(huì)導(dǎo)致急性腎功能衰竭、急性肺損傷、腹腔臟器血流減少和顱腦功能障礙，即腹腔間室綜合征（ACS）[1]。ACS的病死率較高，可達(dá)62.5%～75.0%，及時(shí)準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓，有助于預(yù)防ACS的發(fā)生，降低其病死率[2]。臨床上監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓的方法有直接測(cè)壓法和間接測(cè)壓法。直接測(cè)壓法是將傳導(dǎo)測(cè)壓裝置通過(guò)腹腔內(nèi)置管測(cè)量，因損傷大等原因已極少采用；間接測(cè)壓法包括UBP測(cè)定、胃內(nèi)壓測(cè)定、下腔靜脈壓測(cè)定等，而UBP測(cè)定因具有創(chuàng)傷小、應(yīng)用簡(jiǎn)便、相關(guān)性好等特點(diǎn)，已成為目前臨床上最常用的間接測(cè)量腹內(nèi)壓的方法，連續(xù)監(jiān)測(cè)UBP是早期發(fā)現(xiàn)ACS的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。本文對(duì)目前UBP的監(jiān)測(cè)方法、護(hù)理及應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 正常腹內(nèi)壓及分級(jí)

世界ACS學(xué)會(huì)指南（以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南）定義危重患者的正常腹內(nèi)壓大約是5～7mmHg；腹內(nèi)高壓分級(jí)：Ⅰ級(jí)12～15mmHg，Ⅱ級(jí)16～20mmHg，Ⅲ級(jí)21～25mmHg，Ⅳ級(jí)＞25mmHg[1]。而黎介壽[4]提出的腹內(nèi)壓4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ級(jí)10～14 mmHg，Ⅱ級(jí)15～24 mmHg，Ⅲ級(jí)25～35 mmHg，Ⅳ級(jí)＞35mmHg。當(dāng)腹內(nèi)壓達(dá)到25mmHg時(shí)是一個(gè)警戒線，應(yīng)考慮剖腹敞開(kāi)減壓；當(dāng)腹內(nèi)壓＞35mmHg時(shí)，臨床癥狀將明顯加重，一定要剖腹敞開(kāi)減壓。

2 UBP測(cè)量方法

放置1根18號(hào)Foley導(dǎo)尿管，排空膀胱內(nèi)尿液，再灌入生理鹽水，通過(guò)導(dǎo)管連接壓力換能器，選擇零點(diǎn)位置，取呼氣末的數(shù)值，第1次測(cè)量后3min復(fù)測(cè)1次，取2次平均值[5-6]。目前有2種常用測(cè)壓方法：一種是利用帶有刻度的測(cè)壓管與導(dǎo)尿管相連進(jìn)行測(cè)壓，以cm H2O為單位；另一種是應(yīng)用壓力傳感器連接監(jiān)護(hù)儀測(cè)壓，以mmHg為單位（1cm H2O=0.737mmHg）。這2種測(cè)壓方法在相關(guān)文獻(xiàn)上均有報(bào)道，通過(guò)大量的實(shí)踐認(rèn)為該2種測(cè)壓方法均可以在臨床使用[7-9]。只是測(cè)壓管方法需要人工手法調(diào)節(jié)零點(diǎn)，容易有誤差，而壓力傳感器只需放置零點(diǎn)位置調(diào)零，操作更方便、準(zhǔn)確。但換能器價(jià)格昂貴并且需要使用監(jiān)護(hù)儀，所以筆者建議應(yīng)根據(jù)具體情況采用合適的測(cè)壓方法。

林玫瑞等[10]對(duì)125例用UBP測(cè)定法行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示測(cè)壓前后患者心率、血壓、呼吸及血氧飽和度均未受到明顯影響，提示UBP測(cè)定法不僅具有無(wú)創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)外更具有較高的安全性。因此對(duì)于病情危重的患者可將UBP列為常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，但UBP監(jiān)測(cè)方法目前尚未有標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理常規(guī)和操作流程，各文獻(xiàn)的測(cè)量方法細(xì)節(jié)都有一定的差異。以下主要以連接壓力傳感器，在監(jiān)護(hù)儀上歸零讀取UBP為例，按測(cè)量步驟介紹。

2.1 選擇合適體位 指南認(rèn)為測(cè)量時(shí)應(yīng)選擇仰臥位，對(duì)中至重度ACS患者，應(yīng)考慮到體位有潛在增加腹內(nèi)壓的作用，臨床上應(yīng)根據(jù)病情選擇合適的臥床體位，減少相關(guān)并發(fā)癥。為降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，患者體位宜抬高床頭30°～40°[11]。有研究認(rèn)為，UBP變化與抬高體位呈正相關(guān)，UBP隨著體位抬高角度的增加而增加[12]。抬高頭部可預(yù)防吸入性肺炎，但抬高床頭可顯著升高腹內(nèi)壓力，尤其是針對(duì)腹內(nèi)壓較高的患者；床頭抬高20°，腹內(nèi)壓明顯升高2mmHg，俯臥位升高更甚[13]。而蔣仕銀等[14]在體位變化對(duì)機(jī)械通氣患者UBP的影響研究中認(rèn)為,平臥位與30°半臥位UBP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但平臥位、30°及45°臥位的呼吸、血氧飽和度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，30°及45°半臥位顯著優(yōu)于平臥位；測(cè)量UBP時(shí)，可保持機(jī)械通氣患者原來(lái)約30°的體位不變，以維持生命體征平穩(wěn)，增加患者的安全性和舒適性。連續(xù)多次測(cè)量時(shí)，同一患者應(yīng)在相同的體位測(cè)量，防止不同體位測(cè)出的UBP數(shù)值相差太大，并記錄測(cè)量時(shí)的體位。

2.2 排空膀胱 用手按壓患者下腹部至無(wú)尿液流出，夾閉導(dǎo)尿管。

2.3 膀胱內(nèi)灌注無(wú)菌生理鹽水

2.3.1 灌注量 排空膀胱后，以無(wú)菌生理鹽水灌注量為媒介測(cè)量UBP。一般注射50～100ml生理鹽水[15]。李明岳等[16]認(rèn)為50ml的灌注量時(shí)UBP與腹內(nèi)壓大致相等；張淑香等[17]認(rèn)為過(guò)多的膀胱注射量可導(dǎo)致腹內(nèi)壓假性增高。而指南規(guī)定應(yīng)注入不超過(guò)25ml的無(wú)菌生理鹽水。張淑香等[9]在膀胱灌注量對(duì)UBP的影響研究中發(fā)現(xiàn)當(dāng)膀胱灌注量為10ml時(shí)，所測(cè)得的UBP和直接測(cè)量的腹內(nèi)壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而0、20、30、50ml的灌注量下所測(cè)得的UBP與腹內(nèi)壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與朱艷萍等[18]研究結(jié)果正好相符。筆者建議科室應(yīng)規(guī)范形成UBP監(jiān)測(cè)流程，可考慮以10ml生理鹽水灌注量為標(biāo)準(zhǔn)，低灌注量可減少對(duì)腹內(nèi)壓的影響，避免了膀胱順應(yīng)性和腹壁順應(yīng)性對(duì)UBP數(shù)值的影響，使所測(cè)得的UBP與真實(shí)的腹內(nèi)壓更接近，降低ACS的誤診率。

2.3.2 無(wú)菌生理鹽水溫度 溫度太高或者太低都會(huì)刺激膀胱肌的收縮，使UBP升高，從而影響實(shí)際值，臨床上以生理鹽水溫度37～40℃為宜[15]。有研究認(rèn)為注入膀胱內(nèi)生理鹽水的溫度和注入速度可能影響逼尿肌而使測(cè)量值有誤，接近體溫的液體使測(cè)量值接近真實(shí)值[19]。

2.3.3 灌注速度 蔣仕銀等[15]認(rèn)為快速注入會(huì)引起膀胱肌肉收縮致膀胱壓升高，柳利等[20]研究中以灌注速度10ml/min進(jìn)行UBP測(cè)量。臨床中采用何種灌注速度是誤差最小的還有待研究。

2.4 選擇歸零位置 黎介壽[4]認(rèn)為UBP監(jiān)測(cè)是最為準(zhǔn)確直接的測(cè)量腹內(nèi)壓的方法，以恥骨聯(lián)合為零點(diǎn)，連接測(cè)壓管測(cè)定。大部分文獻(xiàn)在研究中均以恥骨聯(lián)合為零點(diǎn)位置，而張淑香等[9]研究中以腋中線髂嵴水平為零點(diǎn)，指南中亦定義以腋中線為零點(diǎn)。劉田等[21]在探討了不同零點(diǎn)的選擇對(duì)重癥患者腹內(nèi)壓測(cè)定結(jié)果的影響，結(jié)果認(rèn)為恥骨聯(lián)合和右心房對(duì)應(yīng)點(diǎn)不能代替腋中線與髂嵴交點(diǎn)作為UBP監(jiān)測(cè)的零點(diǎn)。國(guó)外也有研究表明以腋中線和髂嵴的交點(diǎn)為參照點(diǎn)測(cè)量的腹內(nèi)壓值與以右心房水平為參照點(diǎn)測(cè)得的壓力值結(jié)果有較大差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]。

2.5 讀取數(shù)值 灌注生理鹽水30～60s后,待膀胱逼尿肌松弛，測(cè)量于呼氣末監(jiān)護(hù)儀上顯示的UBP值，為避免人為誤差，連續(xù)測(cè)壓2～3次，取其平均值。

3 護(hù)理及應(yīng)用

3.1 監(jiān)測(cè)UBP時(shí)的護(hù)理要點(diǎn) 專(zhuān)人操作，專(zhuān)人護(hù)理，減少誤差。王欣然等[23]建議UBP低于11mmHg時(shí)每8h 1次，高于11mmHg時(shí)每6h 1次，臨床實(shí)際中應(yīng)根據(jù)病情，遵照醫(yī)囑測(cè)量。操作前做好患者及其家屬心理護(hù)理，以減輕或消除患者緊張情緒，取得配合。操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，預(yù)防感染。

3.2 排除影響UBP的因素

3.2.1 患者因素 患者如煩躁不安、頻繁咳嗽、呼吸困難、屏氣等，可根據(jù)病情遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。如有膀胱手術(shù)史、膀胱腫痛、膀胱炎等都會(huì)影響測(cè)量值。

3.2.2 外部因素 患者使用胸腹帶、棉被等重壓腹部，機(jī)械通氣者使用正壓通氣都會(huì)對(duì)腹內(nèi)壓產(chǎn)生影響[6]。監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)械通氣者根據(jù)病情許可，可適當(dāng)脫離呼吸機(jī)，以排除正壓通氣對(duì)監(jiān)測(cè)的影響。蔣仕銀等[24]認(rèn)為呼氣末正壓為0cmH2O、3cmH2O時(shí)與脫離呼吸機(jī)測(cè)得的UBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 ICU患者腹內(nèi)壓升高的常見(jiàn)原因 包括腹腔內(nèi)感染、急性胰腺炎、復(fù)雜的腹腔血管手術(shù)、術(shù)后腹腔內(nèi)出血、腹腔內(nèi)或盆腔內(nèi)或腹膜后血腫形成、嚴(yán)重腹水、腸梗阻、使用抗休克褲或腹腔內(nèi)填塞止血、腹腔鏡操作中的腹腔內(nèi)充氣等[25]。近年來(lái),國(guó)外已經(jīng)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、重癥急性或爆發(fā)性胰腺炎等臨床危重癥患者進(jìn)行常規(guī)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè),這應(yīng)引起我國(guó)醫(yī)學(xué)護(hù)理界的注意和高度重視。

4 小結(jié)

ACS是ICU常見(jiàn)的綜合征，因具有發(fā)生、發(fā)展的隱匿性和兇險(xiǎn)性，因此常被忽視和誤診。監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓是臨床診斷和治療ACS的可靠依據(jù)，對(duì)ICU一些高危人群進(jìn)行常規(guī)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腹腔高壓癥患者的病情變化，及早防止ACS的發(fā)生，降低危重患者的病死率。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視危重患者的UBP監(jiān)測(cè)，掌握其正確的測(cè)量方法。當(dāng)前，臨床對(duì)測(cè)量UBP的細(xì)節(jié)如零點(diǎn)位置的選擇、灌注液的速度，以及其對(duì)UBP的影響程度需進(jìn)一步明確；對(duì)急危重癥患者選擇合適的體位，對(duì)機(jī)械通氣的危重癥患者如何選擇呼氣末正壓通氣模式，還需進(jìn)一步的研究。

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2015-02-11）

（本文編輯：李媚）

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