屠震宇

閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘固定治療閉合性脛骨平臺(tái)骨折臨床觀察

屠震宇

脛骨平臺(tái)骨折；經(jīng)皮螺釘；閉合復(fù)位

脛骨平臺(tái)骨折大約占全身骨折的1%[1-2]，對(duì)于骨折移位明顯的脛骨平臺(tái)骨折，采用手術(shù)治療是目前臨床上公認(rèn)的治療方案[3-7]。但手術(shù)治療的具體方式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[8]，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療在臨床上最為常用，但傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)相關(guān)的感染、內(nèi)置物外露等并發(fā)癥問(wèn)題在臨床上時(shí)有發(fā)生。閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定方式（通過(guò)韌帶的的張力實(shí)現(xiàn)固定間接復(fù)位，采用空心螺釘實(shí)施骨折的經(jīng)皮內(nèi)固定）有望減低開(kāi)放手術(shù)相關(guān)的軟組織并發(fā)癥問(wèn)題，對(duì)于骨折移位較小，粉碎或坍陷不著的閉合性脛骨平臺(tái)骨折，該技術(shù)可實(shí)現(xiàn)有效復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定。自2009年以來(lái)，我院骨科采用閉合復(fù)位空心螺釘治療脛骨平臺(tái)骨折多例臨床效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月—2012年12月間因脛骨平臺(tái)骨折在我院骨科接受閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療的患者24例，男17例，女7例，平均年齡（44.7±9.5）歲，平均病程（5.6±3.2）天；致傷原因：交通事故損傷10例，跌落傷9例，運(yùn)動(dòng)傷5例。根據(jù)Schatzker分型[1]，Ⅰ型15例，Ⅱ型5例，Ⅳ型骨折2例，Ⅴ型1例，Ⅵ型1例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)及機(jī)構(gòu)審查處批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷分型標(biāo)準(zhǔn)采用Schatzker分型[1]：SchatzkerⅠ、Ⅱ及Ⅳ型骨折，關(guān)節(jié)面臺(tái)階＜8mm或/和坍陷＜5mm；骨折無(wú)明顯移位的部分SchatzkerⅤ型和Ⅵ型患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：SchatzkerⅠ、Ⅱ及Ⅳ型骨折，關(guān)節(jié)面臺(tái)階＞8mm 或/和坍陷＞5mm；SchatzkerⅢ型骨折；骨折移位明顯的SchatzkerⅤ型和Ⅵ型骨折；開(kāi)放性骨折；同側(cè)肢體合并其它部位骨折者；伴有患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)、血管損傷者。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法 患者入院后均首先接受患肢軟組織狀況、畸形、骨折及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及合并傷情況評(píng)估。采用正側(cè)位X線片及矢狀位及冠狀位CT圖像評(píng)價(jià)骨折的對(duì)位及對(duì)象情況。18例患者于損傷后3天內(nèi)接受手術(shù)，其余6例患者于損傷后7～10天實(shí)施手術(shù)。

術(shù)前所有患者行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，以利骨折復(fù)位。術(shù)中患者取仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉下實(shí)施手術(shù)。手術(shù)在氣囊止血帶下進(jìn)行，首先將Esmarch繃帶[9]從趾端開(kāi)始繃裹患肢直至膝上，進(jìn)而實(shí)施骨折的橫向加壓復(fù)位，透視下檢查復(fù)位滿意程度，必要時(shí)采用點(diǎn)式復(fù)位鉗經(jīng)皮實(shí)施固定加壓復(fù)位。對(duì)于骨折移位臺(tái)階或平臺(tái)塌陷復(fù)位后仍不滿意病例，C臂透視下經(jīng)皮置入科氏針翹撥骨塊進(jìn)行復(fù)位，必要時(shí)于脛骨相應(yīng)骨折位置做一小切口，通過(guò)骨鑿實(shí)施骨折的撬撥復(fù)位，此時(shí)形成的骨窗采用羥基磷灰石填充。C臂透視下觀察骨折復(fù)位滿意后，經(jīng)皮置入科氏針臨時(shí)骨折塊以維持復(fù)位。根據(jù)骨折線位置情況，置入2～3枚導(dǎo)針，之后經(jīng)導(dǎo)針擰入適當(dāng)長(zhǎng)度的空心螺釘。骨折固定完成后，再次C臂透視，觀察骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置情況。術(shù)后所有病例均實(shí)施患肢石膏固定。關(guān)節(jié)面復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[3]：所有骨折復(fù)位以股骨髁關(guān)節(jié)面為參考對(duì)象，關(guān)節(jié)面臺(tái)階≤2mm或坍陷≤2mm為可接受范圍。

術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素3天，術(shù)后即可行下肢肌力及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。如果患者能夠耐受，術(shù)后第2天行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后3天即可下床非負(fù)重扶拐行走。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行臨床及膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片影像學(xué)隨訪，根據(jù)骨折愈合情況，確定患者棄拐負(fù)重活動(dòng)時(shí)間。

2.2 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥等。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為12～16個(gè)月，平均14個(gè)月。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均取雙側(cè)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 隨訪中，采用Mason Hohl評(píng)估系統(tǒng)[10-11]評(píng)價(jià)患者的功能及影像學(xué)效果。該評(píng)價(jià)系統(tǒng)分為影像學(xué)評(píng)分和功能評(píng)分兩部分，每部分12分，共計(jì) 24 分，19～24 分為優(yōu)，13～18 分為良，7～12 分為可，1～6 分為差。

3.2 圍手術(shù)期數(shù)據(jù) 本組術(shù)中平均透視時(shí)間為106.0s（78～135s），術(shù)中平均出血量為 73.5mL（54～127mL），平均手術(shù)時(shí)間為 54.0min（45～103min），手術(shù)時(shí)間隨著手術(shù)例數(shù)的增加而呈減少趨勢(shì)（圖1，插頁(yè)）。所有病例手術(shù)切口均一期愈合，無(wú)感染病例發(fā)生。

3.3 臨床及影像學(xué)數(shù)據(jù) 本組Mason Hohl功能及膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片影像學(xué)評(píng)分分別由術(shù)前的（3.8±1.2）分和（2.9±0.9）分改善為術(shù)后末次隨訪時(shí)的（10.8±1.4）分和（11.2±1.1）分，術(shù)后末次隨訪與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在末次隨訪時(shí)，經(jīng)Mason Hohl評(píng)價(jià)，優(yōu)18例，良4例，可2例，總體優(yōu)良率為91.7%。所有患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)均恢復(fù)至患者受傷前水平，患者對(duì)手術(shù)切口周圍皮膚外觀滿意。所有患者骨折均獲得愈合（圖2，插頁(yè)），無(wú)病例出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合情況，骨折平均愈合時(shí)間15.8周（12～19）周。無(wú)畸形愈合和膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。至末次隨訪時(shí)，24例患者中20例自愿接受內(nèi)固定物取出，內(nèi)固定物取出后傷口均一期愈合。隨訪期間無(wú)患者出現(xiàn)螺釘斷裂，螺釘拔出內(nèi)固定失敗情況。

4 討 論

脛骨平臺(tái)骨折常由高能量損傷所致，內(nèi)固定術(shù)后骨折再次移位，關(guān)節(jié)僵硬、軟組織并發(fā)癥以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等問(wèn)題較為常見(jiàn)，這使得脛骨平臺(tái)骨折的治療在臨床上仍面臨一定挑戰(zhàn)。為了避免傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固術(shù)后感染、內(nèi)置物外露、骨折愈合困難等并發(fā)癥問(wèn)題的發(fā)生，有學(xué)者探索采用微創(chuàng)方式實(shí)施脛骨平臺(tái)固定治療[12-16]。我們通過(guò)韌帶的張力原理，實(shí)施固定間接復(fù)位，采用空心螺釘進(jìn)行骨折的經(jīng)皮內(nèi)固定治療，該微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用的目的在于避免或減低內(nèi)固定手術(shù)相關(guān)的軟組織并發(fā)癥問(wèn)題。

傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)通過(guò)大范圍的顯露骨折斷端，有利于實(shí)現(xiàn)固定解剖復(fù)位，采用鋼板或螺釘固定以及應(yīng)用植骨技術(shù)可實(shí)現(xiàn)骨折的堅(jiān)固重建，但這一傳統(tǒng)手術(shù)方式由于對(duì)骨折周圍軟組織的損傷較大，將會(huì)對(duì)骨折愈合所需的血供造成不良影響，術(shù)后軟組織并發(fā)癥問(wèn)題也并非少見(jiàn)[9，17]。

高能量損傷所致的粉碎嚴(yán)重或復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折。由于骨折移位或塌陷嚴(yán)重，閉合復(fù)位技術(shù)通常很難實(shí)現(xiàn)骨折的滿意復(fù)位，此時(shí)，實(shí)施切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定仍是不錯(cuò)的手術(shù)選擇。本研究未將關(guān)節(jié)面臺(tái)階＞8mm或/和坍陷＞5mm的病例納入閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定技術(shù)的治療標(biāo)準(zhǔn)也是基于這一原因，但對(duì)于骨折無(wú)明顯移位的部分SchatzkerⅤ型和Ⅵ型患者也采用該技術(shù)治療，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，其中1例SchatzkerⅤ型患者在術(shù)后2年發(fā)生影像學(xué)上較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，而另外1例SchatzkerⅥ型患者卻未發(fā)生這一情況，我們考慮這可能與該SchatzkerⅤ型患者其原始創(chuàng)傷所致的膝關(guān)節(jié)軟骨損傷較重有關(guān)。

本研究所選擇的病例，骨折移位程度均較小，坍陷也不甚嚴(yán)重，對(duì)于這些患者采用閉合復(fù)位石膏或支具固定保守治療或是一種可供選擇的治療方式，保守治療方式可避免手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥問(wèn)題，患者不必面臨手術(shù)或麻醉相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。但保守治療不能實(shí)現(xiàn)骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定，超關(guān)節(jié)外固定時(shí)間較長(zhǎng)，因此很難使患者實(shí)現(xiàn)早期關(guān)節(jié)活動(dòng)和下床行走，早期生活質(zhì)量較低，關(guān)節(jié)僵硬問(wèn)題也不容忽視。本組病例的年齡較輕，患者的最高年齡也只有64歲，故在治療選擇上，不建議對(duì)這些患者采用保守治療。該閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定技術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，對(duì)軟組織的干擾較小，可實(shí)現(xiàn)骨折堅(jiān)強(qiáng)固定，患者可盡早實(shí)施膝關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練或下床活動(dòng)[9，13，17]。

本組患者采用經(jīng)皮螺釘固定治療后，術(shù)后平均14個(gè)月的總體優(yōu)良率達(dá)91.7%，優(yōu)于Sament等[13]報(bào)道的數(shù)據(jù)。Lobenhoffer等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療中，關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位骨折較之透視監(jiān)控下復(fù)位，在復(fù)位質(zhì)量上并無(wú)優(yōu)勢(shì)。本組在操作技術(shù)上，即采用了Kankate等[19]報(bào)道的應(yīng)用點(diǎn)式復(fù)位鉗實(shí)施骨折復(fù)位，也采用Eshmarch繃帶輔助復(fù)位[9]，但未采用術(shù)中關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)實(shí)施骨折復(fù)位，術(shù)后影像學(xué)隨訪發(fā)現(xiàn)，Mason Hohl影像學(xué)評(píng)分由術(shù)前的（2.9±0.9）分改善為術(shù)后末次隨訪時(shí)的（11.2±1.1）分，表明患者采用非關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)實(shí)施骨折復(fù)位后影像學(xué)療效良好，因此，我們對(duì)Lobenhoffer等[18]觀點(diǎn)持肯定態(tài)度。

本研究存在樣本含量相對(duì)較低，治療分組單一，未與保守治療或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行臨床療效的比較等不足。

總之，對(duì)于骨折移位或坍陷不重的脛骨平臺(tái)骨折，閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定技術(shù)是一種可供選擇的手術(shù)治療方式，該技術(shù)可實(shí)現(xiàn)固定微創(chuàng)、堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)生率低，有利于患者的早期關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練和下床活動(dòng)。

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（收稿：2014-04-02 修回：2014-07-24）

浙江省德清縣中醫(yī)院骨傷科（德清 313200）