吳 迪

腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)治療子宮脫垂40例

吳 迪

子宮脫垂；腹腔鏡；高位宮骶韌帶懸吊術(shù)

子宮脫垂指子宮從正常位置沿著陰道的方向下降，宮頸外口下降到坐骨棘水平以下，或子宮全部脫出陰道口以外的現(xiàn)象，在老年婦女人群中的發(fā)病率較高[1]。手術(shù)目前是治療子宮脫垂最有效的方法，宮骶韌帶懸吊術(shù)作為一種臨床手術(shù)方法可為患者保留合適長(zhǎng)度的陰道，且不影響患者的性生活，受到廣大患者及醫(yī)生的青睞。另一方面，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，正不斷應(yīng)用于多項(xiàng)臨床治療中[2]。筆者采用腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)治療子宮脫垂患者40例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2011年10月—2013年10月我院婦科門診子宮脫垂患者40例，年齡29～50歲，平均（38.2±4.8）歲；孕次 2～5 次，平均（4.2±1.1）次；產(chǎn)次 1～3 次，平均（1.9±0.8）次；病程 2～11 年，平均（6.0±3.0）年。均符合子宮脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。臨床表現(xiàn)陰道均有腫物脫出并伴有下墜感，影響基本生活。根據(jù)美國(guó)1996年所提出的POP-Q分度[4]評(píng)定法，40例中子宮脫垂Ⅱ度22例，Ⅲ度18例。部分患者合并有陰道壁膨出。手術(shù)前行常規(guī)性宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查以排除宮頸病變。

2 手術(shù)方法

40例均采用用腹腔鏡下雙側(cè)骶韌帶高位懸吊術(shù)。全身麻醉后取膀胱截石位，常規(guī)消毒。在患者臍部位置做1cm的切口，將10mm的套管沿著切口位置插入到患者腹腔內(nèi)，進(jìn)行常規(guī)CO2氣腹，成功后放入腹腔鏡。先進(jìn)行腹腔鏡下宮骶韌帶懸吊，在腹腔鏡下觀察患者的盆腹腔有無(wú)粘連，然后在患者的兩側(cè)下腹位置分別作10、5mm切口，相應(yīng)置入10、5mm套管，探查雙側(cè)輸尿管走形情況。并在其內(nèi)側(cè)注射比例為1∶20萬(wàn)腎上腺素生理鹽水溶液5～10mL。待水分離輸尿管和同側(cè)的管骶韌帶間隙后，電切開(kāi)后腹膜，并向外側(cè)推開(kāi)輸尿管，游離出宮頸后部的全層宮骶韌帶約4cm左右，然后用1-0可吸收線環(huán)形縫合患者雙側(cè)宮骶韌帶各3～4cm，縫到宮頸后部的骶韌帶起始部位，拉緊并打結(jié)。探查同側(cè)輸尿管走形以及蠕動(dòng)情況，對(duì)于部分患者還可同時(shí)用可吸收縫線環(huán)形縫合患者雙側(cè)宮骶韌帶與直腸漿膜層，并封閉子宮直腸陷凹。取出舉宮器，檢查患者的子宮頸位置，使其宮頸距離陰道外口約為3cm。該手術(shù)過(guò)程無(wú)需加補(bǔ)片，在懸吊后探查各患者陰道穹隆位置，檢查其陰道前后壁的脫垂?fàn)顩r，對(duì)合并有陰道壁膨出的患者還應(yīng)進(jìn)行陰道壁修復(fù)手術(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)POP-Q分度變化進(jìn)行評(píng)估，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]治愈：基本恢復(fù)解剖位置，癥狀基本消失；好轉(zhuǎn)：陰道前后壁膨出現(xiàn)象有所好轉(zhuǎn)，但未恢復(fù)到正常解剖位置，癥狀有所緩解；失敗：解剖位置未恢復(fù)，癥狀沒(méi)有好轉(zhuǎn)，甚至加重。

3.2 結(jié) 果 40例平均手術(shù)時(shí)間（71.0±16.8）min，手術(shù)中平均出血量（82.1±20.5）mL，手術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間分別為（23.7±5.5）h、（5.1±1.1）天。40 例中治愈36例（90.0%），好轉(zhuǎn)4例，無(wú)治療失敗患者。

3.3 手術(shù)前后POP-Q分度變化[4]手術(shù)前后行POPQ分度檢查，除TVL點(diǎn)無(wú)變化，其余各點(diǎn)值術(shù)后均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

4 討 論

子宮脫垂是中老年婦女尤其是絕經(jīng)后婦女的常見(jiàn)疾病[6]。子宮脫垂患者的主要臨床表現(xiàn)為自我感覺(jué)陰道內(nèi)有異物脫出，常有下墜感及腰酸背痛，對(duì)患者的生活方式、社會(huì)交往以及家庭生活都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，應(yīng)盡力做到及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。

表1 40例手術(shù)前后各觀察點(diǎn)POP-Q變化（cm，±s）

表1 40例手術(shù)前后各觀察點(diǎn)POP-Q變化（cm，±s）

注：Aa點(diǎn)：位于陰道前壁中線距離尿道外口3cm處；Ba點(diǎn)：指陰道頂端或前穹窿到Aa點(diǎn)間中陰道前壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn)；C點(diǎn)：指宮頸或子宮切除后陰道頂端所處的最遠(yuǎn)端；GH：生殖裂的長(zhǎng)度；PB：會(huì)陰體長(zhǎng)度；TVL：陰道總長(zhǎng)度；Ap點(diǎn)：位于陰道后壁中線距離處女膜3cm處；Bp點(diǎn)：指陰道頂端或后穹窿到Ap點(diǎn)之間陰道后壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn)；D點(diǎn)：指仍有宮頸時(shí)的后穹窿的位置。

觀察點(diǎn)Aa Bb C GH PB TVL Ap Bp D手術(shù)前-0.1±1.0（0.3）-0.2±2.1（0.6）+2.2±0.9（0.2）+6.2±0.9（0.2）+2.5±0.6（0.2）+8.0±0.3（0.1）-1.4±0.7（0.2）-2.3±0.5（0.2）-4.1±0.7（0.2）手術(shù)后-2.3±0.4（0.1）-3.0±0.1（0.0）-5.5±0.4（0.2）+5.4±0.8（0.3）+3.2±0.8（0.3）+8.0±0.3（0.1）-2.8±0.3（0.1）-3.0±0.1（0.0）-6.9±0.2（0.1）P 0.000 0.001 0.000 0.012 0.011 1.000 0.000 0.004 0.000

臨床常用手術(shù)方法有子宮懸吊手術(shù)、陰式手術(shù)等[7]。懸吊術(shù)的常見(jiàn)手術(shù)術(shù)式有骶骨陰道固定術(shù)以及骶棘韌帶固定術(shù)等等[8-9]。然而實(shí)際中骶骨陰道固定術(shù)中往往需要較長(zhǎng)的固定路徑，且患者手術(shù)時(shí)常會(huì)大量出血，實(shí)際手術(shù)難度大，手術(shù)后還會(huì)改變患者陰道正常的解剖軸向等，對(duì)患者的性生活有一定的影響，故該種手術(shù)方式的應(yīng)用受到一定限制。而子宮骶韌帶中間部位則是相對(duì)比較堅(jiān)固的懸吊點(diǎn)，懸吊術(shù)中重建的筋膜自患者的陰道前壁開(kāi)始，和陰道后壁連續(xù)，可達(dá)到重建支持組織的目的，并有效防止腸膨出，更重要的是該手術(shù)術(shù)式保留了患者的子宮，可有效恢復(fù)患者盆腔器官的解剖結(jié)構(gòu)。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展，腹腔鏡以其密閉的手術(shù)空間大大降低了術(shù)中術(shù)后的感染率，先進(jìn)的手術(shù)器械如百克鉗的運(yùn)用，大大減少了術(shù)中出血，且對(duì)周圍臟器擠壓少、手術(shù)切口小，使患者術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較快。腹腔鏡在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用已相當(dāng)廣泛[10]。本組結(jié)果顯示，采用腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊手術(shù)治愈率達(dá)90.0%。在患者的POP-Q分度檢查中，除TVL值在手術(shù)前后沒(méi)有變化外，手術(shù)后其余各點(diǎn)的值均比手術(shù)前有所改善（P＜0.05），也與胡惠英[11]、張坤[12]等的研究結(jié)果相一致。在手術(shù)縫合時(shí)應(yīng)盡量避免因牽拉等原因而使輸尿管附著的組織移位，進(jìn)而阻塞輸卵管的情況。應(yīng)明確該種手術(shù)術(shù)式適合于中度以及重度子宮脫垂患者，以及重度陰道前后壁脫垂或穹窿部脫垂患者。如本研究中所選的40例子宮脫垂患者均為Ⅱ度、Ⅲ度患者，手術(shù)效果較好。手術(shù)中輸尿管很容易損傷或梗阻，故建議相關(guān)手術(shù)醫(yī)生在縫合患者的宮骶韌帶之前，先將其盆腔邊緣到宮頸水平的輸尿管游離出來(lái)，以避免輸尿管扭曲梗阻。手術(shù)中在宮骶韌帶外側(cè)注射含腎上腺素鹽水于腹膜下后再打開(kāi)側(cè)腹膜，也可預(yù)防手術(shù)后輸尿管損傷和梗阻。對(duì)于手術(shù)后可疑輸尿管扭轉(zhuǎn)或損傷的患者，可注入美藍(lán)，并在膀胱鏡或腹腔鏡下觀察輸尿管開(kāi)口以明確診斷。手術(shù)結(jié)束進(jìn)行縫合時(shí)，應(yīng)選用有足夠強(qiáng)度的縫線，尤其以選用永久性不吸收的縫線為最佳。

腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)治療子宮脫垂，具有手術(shù)所需時(shí)間短，術(shù)中出血量少，手術(shù)治愈率高，微創(chuàng)簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿：2014-05-29 修回：2014-07-26）

杭州市第一人民醫(yī)院婦科（杭州 310006）