文/聶存虎

患者就醫(yī)經(jīng)歷的敘述分析

文/聶存虎

本文通過對135份就醫(yī)經(jīng)歷的敘述分析，指出就醫(yī)經(jīng)歷中表現(xiàn)為前進型、后退型和固定型的描述指標(biāo)，比較分析了愉快型和不愉快型就醫(yī)經(jīng)歷的不同敘述特征，特別提出對有著不愉快就診經(jīng)歷的患者，從患者質(zhì)疑、抱怨甚至無端指責(zé)到醫(yī)生讓步、關(guān)愛及耐心解釋，再到患者信任、尊敬、感激醫(yī)生，才構(gòu)成一次完整的社會交換。同時分析了敘述者的情感和行動意向，如對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的偏好，“赤腳醫(yī)生情結(jié)”及當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系中物化現(xiàn)象的不滿等問題。

就醫(yī)經(jīng)歷 敘述分析 醫(yī)患糾紛

方法論背景

在現(xiàn)有絕大多數(shù)調(diào)查研究中，指標(biāo)涉及的主要是“患”方對“醫(yī)”方的評價，以此通過希望改變“醫(yī)”方來防控醫(yī)患糾紛，由此也發(fā)現(xiàn)了“醫(yī)”方從醫(yī)護態(tài)度到醫(yī)療制度的諸多問題。但是，與此同時，比較少通過重點分析患者的行為來整體地動態(tài)理解當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系。在當(dāng)前媒體報道的大多數(shù)醫(yī)患糾紛案例中，除了個別醫(yī)療事故及惡性傷醫(yī)事件之外，在更多的醫(yī)患糾紛中，當(dāng)事“患”方的行為往往被簡單化地描述為不理性的、極為沖動的、甚至是不可理喻的，如近期對因兒童輸液引起糾紛的幾個相關(guān)報道中，新聞標(biāo)題中寫道“護士拔針慢被毆打”“拔針疼被打”“一針不見血被打”等描述性話語。這樣，單從案例報道中來看，“患”方的行為越來越難以理解，而在相關(guān)研究中，又缺少對處于醫(yī)患關(guān)系中“患”方行為的分析。鑒于此，本論文主要基于“患”方行為視角運用質(zhì)性分析的方法探討醫(yī)患糾紛的防控，以希望對于當(dāng)前醫(yī)患糾紛的問題研究提供補充性的解釋。

從對醫(yī)患關(guān)系的調(diào)查實踐來看，患者在填答一份問卷或完成一項訪談都是建立在一段就醫(yī)經(jīng)歷及由此帶來的就醫(yī)感受基礎(chǔ)之上的，這一過去的經(jīng)歷或感受不可避免地影響甚至決定了患者對問卷或訪談內(nèi)容的評判。對于相對固定的指標(biāo)或問題的回答，形成的作為結(jié)果的評價數(shù)據(jù)所反映的信息，雖然便于量化統(tǒng)計，但有可能導(dǎo)致更加豐富的信息被過濾掉了。所以有必要回歸到對就醫(yī)經(jīng)歷及感受本身的描述與分析，那么，作為一種重要的質(zhì)性研究方法的敘述分析無疑是最合適的，因為“敘述分析是將經(jīng)歷本身當(dāng)作其探討的對象的”1。在調(diào)查實踐特別是個案訪談中也表明了這樣一個事實：患者很容易講述一段關(guān)于就診經(jīng)歷的問題，卻對那些可測量的抽象性問題往往無所適從。

敘述分析的具體操作

敘述分析主要是通過對敘述材料基本內(nèi)容的分析，揭示講述者是如何在所講述的經(jīng)歷中建構(gòu)意義的，以及這種個人的意義建構(gòu)過程又是如何與社會世界聯(lián)系起來的2。敘述分析的編碼不是針對具體內(nèi)容進行分解后的片斷，而是作為更大單位的敘述結(jié)構(gòu)和意義。也就是說，其主旨在于發(fā)現(xiàn)敘述背后的意義和結(jié)構(gòu)，理解敘述者為何這樣敘述，以及從所述經(jīng)歷中獲得了什么意義。本文對于就診經(jīng)歷的敘述分析主要基于故事和情節(jié)兩條基本脈絡(luò)進行，關(guān)注講述中的人物、關(guān)系、情境及時間、互動和立場等要素，從講述了什么、如何講述及為何這樣講述三個方面揭示支撐醫(yī)患互動背后的符號與意義。

關(guān)于敘述分析的資料收集階段可分為講述者的敘事階段和傾聽者的詢問階段。對于敘事階段可分為敘述問題的提出、敘述者的講述和呈現(xiàn)、傾聽記錄三個步驟，對于詢問則注意避免詢問抽象性問題，以盡量獲得敘述的具象性細節(jié)。

關(guān)于就診經(jīng)歷的敘述者，是以天津市區(qū)為范圍，針對18歲以上不同年齡階段的，在一年內(nèi)（2014年5月到2015年5月）有過就診經(jīng)歷的社區(qū)居民進行。采用類似擴展個案法，以揭示社會結(jié)構(gòu)對于某一個個案的就診行為的影響，同時堅持一種個案邏輯，即每增加一個個案，我們就對所研究問題有了進一步了解，直到在我們研究范圍內(nèi)再也沒有這樣的個案出現(xiàn)，或者說再增加的個案講述中，我們收集的資料中已經(jīng)有了類似情節(jié)的個案。這樣得到的類型化的理論假設(shè)以揭示醫(yī)患關(guān)系的結(jié)構(gòu)和意義本身，并且?guī)椭覀儗︶t(yī)患互動的理解。基于此，我們最后收集并同時分析了135份就診經(jīng)歷，并分類選取代表性個案作分析。

敘述的類型分析

一段就診經(jīng)歷的講述，也是對當(dāng)前社會現(xiàn)實的評估。在已有的敘述調(diào)查研究中，一般以評估的結(jié)構(gòu)指出敘述分析存在基本的三種類型：前進型、后退型與固定型。前進型和后退型是講述的事件隨著時間的推移，各自在評估方面表現(xiàn)出前進或后退，固定型則是保持不變3。如將135份一年內(nèi)的就診經(jīng)歷作為一個整體來分析，整體呈前進型的評估主要表現(xiàn)在以下幾個方面：醫(yī)療技術(shù)進步了；醫(yī)護態(tài)度好點了；大醫(yī)院環(huán)境好了；就診秩序好了。呈后退型的評價主要是醫(yī)療費用高了；檢查化驗多了；醫(yī)生看病太快了；和患者溝通少了等等。基本固定型的是：掛號不容易，候診時間長，患者隱私保護差，就診流程復(fù)雜等。

具體到每一個就診經(jīng)歷個案中，情節(jié)評估是具有復(fù)雜性的，往往是既有前進型的描述，也有后退型的描述，同時可能還有固定型的。如果將每一個個案作為單位，結(jié)合講述者當(dāng)時的情緒、語氣、停頓等的分析，將就診經(jīng)歷用不愉快的和愉快的來劃分的話，大致有46份是愉快的，而89份是不愉快的。對于愉快的就診經(jīng)歷有一個共性，講述較為簡潔，就診過程描述細節(jié)不多，雖也有些坎坷，如掛號難、做各種檢查等，但大致都屬于意料之中的正常，即使醫(yī)生態(tài)度不好，患者也表達了因醫(yī)生工作強度大而情緒不好可以理解，就診結(jié)果基本都是花費合理，療效好。而對于不愉快的就診經(jīng)歷則比較復(fù)雜，但大多數(shù)結(jié)果都是花了錢，療效差。同時，患者在講述中對“坎坷”經(jīng)歷描述詳細，情緒表達充分，一般會發(fā)表一些對當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的看法或者對醫(yī)生的評價。最后往往還會說一些關(guān)聯(lián)到下一次就醫(yī)行動的微辭、抱怨、甚至憤怒的話語。如“盡量別去醫(yī)院”“對醫(yī)生失望了”“再也不去這家醫(yī)院了”“這種大夫準(zhǔn)有一天會挨揍”等等?？梢哉f，在患者不愉快的就診經(jīng)歷中，從不滿意、無奈、失望、憤怒到積怨成恨的患者都存在。對于這一部分講述者，如何重新建構(gòu)起他們對“醫(yī)”方的信任，是當(dāng)前防控醫(yī)患糾紛的一個重要問題。

案例1:（25歲，女，研究生）以前有過一次肚子疼，拉肚子，去看的急診，當(dāng)時大夫也沒具體問，就讓我做B超，做便檢，結(jié)果沒事，折騰了幾百塊錢還沒吃藥，就好了。這次又是肚子疼，剛開始覺得沒事，但發(fā)燒了，就又去了醫(yī)院，大夫懷疑是闌尾炎，又讓做B超，我就問，做B超能確診嗎，大夫說不一定，我就說那不做了，大夫臉馬上就變了，然后在病歷本上寫了：患者自愿不做檢查，后果自負，讓我簽字，我也火了，說不看了，就走了。結(jié)果回來還是不行，又去了另外一家醫(yī)院，還是讓做B超，醫(yī)生給我耐心解釋半天，我終于同意了，結(jié)果還真是闌尾炎……

案例2:（45歲，男，員工）腰背疼痛，不知掛什么科，咨詢了服務(wù)臺的護士，說是掛神經(jīng)內(nèi)科，排隊候診2個多小時啊，終于見到醫(yī)生了，醫(yī)生了解了下情況說是掛錯科了，讓我退號掛骨科去，心里有點窩火，退號也得排隊，等掛了骨科排到下午了，下午上班1個多小時后終于又見到醫(yī)生了，這醫(yī)生簡單問了兩句，沒幾秒鐘就開個單子讓做檢查去，我也不知怎么當(dāng)時就火了，就罵醫(yī)生了，這醫(yī)生也火大，差點打起來，實在是腰疼……

俗話說，“得病不由人”，不可能因為一次不愉快的就診經(jīng)歷就敢保證再也不去看醫(yī)生。但是，當(dāng)下一次的就診是從質(zhì)疑和不滿開始時，可能會影響到醫(yī)患互動正常進行，甚至影響到治療效果。從一些就診經(jīng)歷的講述中來看，面對喜歡質(zhì)疑或帶有情緒的患者，醫(yī)生對病史的詳細尋問、對相關(guān)治療或檢查意義的耐心解釋、甚至對于患者情感的安撫照顧和生活方面的囑托都是非常必要的。也就是說，越是遇到所謂“麻煩”的患者，醫(yī)護人員應(yīng)付出更多的耐心和愛心，而不是以“冷漠”回報“質(zhì)疑”。

現(xiàn)在很多醫(yī)生有這樣的抱怨：自己已經(jīng)盡心盡職，可還是被患者批評或刁難，這是不公平的。有研究者基于社會交換理論對醫(yī)患互動的公平性作了分析，指出醫(yī)患關(guān)系中的社會交換具有這樣一些特征：對公平評價的主觀性、動態(tài)性和互惠性，以及醫(yī)療信息共享的不平等性、醫(yī)療成本過高的不等價及醫(yī)生不能選擇患者的非自愿性4。這些特征表明在當(dāng)前醫(yī)療體制下的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生和患者都是易受傷害的，而事實上已經(jīng)受到了一定程度傷害。如果將醫(yī)患關(guān)系中的社會交換作為動態(tài)的持續(xù)性的行動來看，一個有著強烈相對剝奪感的醫(yī)護人員和一個曾經(jīng)受過傷害滿懷質(zhì)疑的患者在一起順利和諧地完成一次令雙方都滿意的互動是不容易的，即使當(dāng)時完成了互動，事后的反思可能也會改變當(dāng)初的評價。因為一段經(jīng)歷不僅僅是關(guān)乎已經(jīng)發(fā)生的歷史性，也是關(guān)乎將要發(fā)生的可能性。今天甲醫(yī)生的冷漠可能換來的是明天患者對乙醫(yī)生的刁難，今天乙醫(yī)生對患者的關(guān)愛可能交換來的是患者以后對整個“醫(yī)”方的信任。作為醫(yī)生，無法預(yù)料會遇到什么樣的患者，從可操作的層面來講，只能要求醫(yī)生做到先寬容患者一步，這也是重新贏得患者信任的一步。所以，針對以上有著不愉快就診經(jīng)歷的患者，從患者質(zhì)疑、抱怨甚至無端指責(zé)到醫(yī)生讓步、關(guān)愛及耐心解釋，再到患者信任、尊敬、感激醫(yī)生，才構(gòu)成一次完整的社會交換。

患者敘述中的意向與情感

在敘述調(diào)查中，強調(diào)將個人微觀行動與社會宏觀環(huán)境分析相結(jié)合，不僅要理解患者講述了什么，還要理解為何這樣講述，強調(diào)將患者的就診行動當(dāng)作一個實踐系統(tǒng)來考察。由此，本部分主要探討患者就診經(jīng)歷講述中所體現(xiàn)的選擇偏好、行動意向與當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展趨勢如何相融的問題。從宏觀上講，當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系處于這樣一個階段：在經(jīng)濟科技高速發(fā)展、社會文化加速轉(zhuǎn)型時期，醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)出技術(shù)化、商業(yè)化、民主化和法律化傾向5。這種變化對處于其中的醫(yī)生和患者都是一場挑戰(zhàn)，因為它關(guān)聯(lián)到醫(yī)患互動范式的轉(zhuǎn)換，同時也有了更多的失范。在這樣一個大背景下，患者的選擇偏好和行動意向呈現(xiàn)多元化現(xiàn)象，患者講述一段經(jīng)歷的背后存在著多元情結(jié)及道德立場。

案例3:（57歲，女，員工）我說胃口不舒服，不消化食物，想吃點中藥調(diào)理，那大夫說，這是西醫(yī)，吃中藥找中醫(yī)去。我就不懂了，我掛號時也不知道消化科還分中醫(yī)西醫(yī)，看醫(yī)生介紹說，是個主任醫(yī)師，還是個博士，就掛了，你說他這學(xué)醫(yī)幾十年了，都學(xué)啥了，連個方都不會開，還不如以前的土郎中，那時叫“赤腳醫(yī)生”，中的西的都拿手。

案例4:（19歲，女，學(xué)生）感冒發(fā)燒，自己去藥店瞎買了點藥，效果不太好，就去了附近中醫(yī)院，醫(yī)生要給開中藥，我說能不能拿點現(xiàn)成的，不想喝中藥，醫(yī)生說現(xiàn)成藥沒有合適的，這個管用，結(jié)果開了4副藥，花了近200，真是貴死了，還好藥是煎好的，回來熱熱喝，看著黑乎乎一碗，也不知啥，超級難喝。

案例5:（67歲，男，退休）老毛病了，看了好幾次，做了不少檢查，現(xiàn)在很怕去醫(yī)院，去了就是排隊，一排幾小時，感覺不舒服，看病也就3分鐘?，F(xiàn)在醫(yī)生看病，除了看電腦，就是看單子，反正不看人，過去看病講的是望、聞、問、切，現(xiàn)在啥都不講，都得靠機器，靠檢查化驗，說是過去的不科學(xué)，我說現(xiàn)在的更不科學(xué)，看個病能把人折騰個半死，這叫哪門子的科學(xué)。

患者在講述一段經(jīng)歷也就是在講自己的若干選擇和行動，而選擇和行動則包含了行動者認為應(yīng)當(dāng)堅守的道德立場以及內(nèi)心深處的情結(jié)。首先，從收集的敘述材料來看，不少患者具有一種“赤腳醫(yī)生”情結(jié)。這一部分患者一般年齡較大，有的是從鄉(xiāng)村遷到城市的，他們在講述中表達了對過去“赤腳醫(yī)生”的懷念，甚至一部分外地學(xué)生和打工者有返鄉(xiāng)就醫(yī)現(xiàn)象。準(zhǔn)確來講，他們不是懷念過去的診療環(huán)境和醫(yī)療技術(shù)，而是診療方式和服務(wù)理念。他們所懷念的是“簡、便、廉、驗”的傳統(tǒng)診療過程和醫(yī)生對患者的充分溝通及人文關(guān)懷，而這正是現(xiàn)代主流醫(yī)學(xué)所欠缺的。同時患者表達了希望當(dāng)前醫(yī)院能設(shè)置類似過去“赤腳醫(yī)生”的全科醫(yī)生，希望他們小病拿得下、大病辯得清、中醫(yī)西醫(yī)全都會、針炙按摩也能行，這樣，有部分疑難雜癥難以確定掛哪科的患者也可以先咨詢?nèi)漆t(yī)生，從而減少掛錯科的現(xiàn)象。

其次，對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)偏愛者有之，質(zhì)疑者也有之。部分青年講述者推崇服用方便、見效快速的西醫(yī)西藥，所以當(dāng)他們提了一袋子沉甸甸的中藥時，心情也是一樣的沉重，如果療效不佳時，就會頗有微辭。

最后，對當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系物化現(xiàn)象是讓所有患者都感到憤慨的，幾乎每一位講述者都表達了因醫(yī)生太多依賴設(shè)備儀器而給患者帶來的苦惱和負擔(dān)，這種通過設(shè)備與患者進行溝通的方式除了加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)外，也使患者無法感受到來自醫(yī)生的人道主義關(guān)懷。另外，當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系商業(yè)化趨勢下，使患者對醫(yī)生的角色期待也具有了復(fù)雜性?；颊呤紫日J為醫(yī)生不是商人，生命與健康不能用錢來交換，治病救人是醫(yī)生的天職；同時又認為醫(yī)生也是人，在現(xiàn)在醫(yī)療體制下，通過“以藥養(yǎng)醫(yī)”來掙錢，也是不得已，可以理解；并且還認為當(dāng)前醫(yī)護人員職業(yè)道德素質(zhì)有問題者多，也是導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的最主要原因，特別是亂開檢查，多開藥，開貴藥。

綜合而言，患者就診行動中夾雜著各種情感，對醫(yī)生存在感激、信任和理解，同時也有質(zhì)疑、不滿、甚至憤怒，特別是在當(dāng)前患者參與意識和權(quán)利意識均增強，而醫(yī)患關(guān)系進一步呈現(xiàn)技術(shù)化、商業(yè)化的趨勢下，醫(yī)患糾紛的防控仍將任重而道遠。

1. Riessman, c. Narrative Analysis［M］. Sage Publications, Newbury Park, CA. 1993.

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3.普拉尼·利亞姆帕特唐，道格拉斯·艾子著，鄭顯蘭譯.質(zhì)性研究方法［M］.重慶：重慶大學(xué)出版，2009.

4. 張海宏,張志毅,張娟,梅軼芳,趙彥萍.基于社會交換理論的醫(yī)患關(guān)系優(yōu)化對策分析［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013,12（11）:1185-1188.

5. 席煥久.醫(yī)學(xué)人類學(xué)［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

/天津中醫(yī)藥大學(xué)