季斌，吳可沁，劉師良，秦力，胡安全（嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興　314500）

·臨床與檢驗(yàn)·

鎳鈦記憶合金聚髕器內(nèi)固定治療粉碎性髕骨骨折47例

季斌，吳可沁，劉師良，秦力，胡安全
（嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興314500）

目的總結(jié)鎳鈦記憶合金聚髕器內(nèi)固定治療粉碎性髕骨骨折的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)。方法回顧性分析利用鎳鈦記憶合金聚髕器內(nèi)固定治療粉碎性髕骨骨折47例的臨床經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，患者骨折均愈合，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，內(nèi)固定未見(jiàn)斷裂及松脫。結(jié)論用鎳鈦記憶合金聚髕器內(nèi)固定治療粉碎性髕骨骨折效果滿意，值得推廣。

鎳鈦記憶合金聚髕器；粉碎性髕骨骨折；內(nèi)固定

髕骨骨折是常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占全部骨折損傷10%，其中粉碎性骨折約占1/3［1］，多由直接或間接外傷所致。由于骨折塊不穩(wěn)定，且累及關(guān)節(jié)面，故臨床上多數(shù)主張手術(shù)治療，力求盡可能的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的形態(tài)，達(dá)到解剖復(fù)位，給予牢固的內(nèi)固定，以便于早期進(jìn)行功能鍛煉，減少功能障礙等后遺癥的發(fā)生。本院利用鎳鈦記憶合金聚髕器內(nèi)固定治療粉碎性髕骨骨折47例，效果滿意，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇本院2010年1月～2011年12月收治的47例粉碎性髕骨骨折患者，診斷符合《外科學(xué)》髕骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，其中男32例，女15例；左側(cè)23例，右側(cè)24例；年齡23～75歲，平均（43.5± 12.9）歲；其中閉合性骨折36例，開(kāi)放性骨折11例。受傷至手術(shù)時(shí)間3小時(shí)～7天，平均（3.5±2.6）天；致傷原因：車禍傷13例，跌傷29例，打擊傷5例。本組術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均18個(gè)月。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)方法采用腰麻、硬麻或股神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉平穩(wěn)后，閉合性骨折采取髕前正中縱切口，而開(kāi)放性骨折合理利用皮膚裂口情況，根據(jù)傷口走形，擴(kuò)大切口。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、髕前筋膜，向兩側(cè)游離皮瓣顯露出髕骨骨折端。盡可能多的保留骨膜及髕前筋膜，以利于骨折復(fù)位及愈合。徹底清除嵌入骨折端的軟組織，沖洗清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血凝塊及碎骨。骨折復(fù)位，探查關(guān)節(jié)面平整后，選用預(yù)先浸泡在冰水中的大小合適鎳鈦記憶合金聚髕器，將聚髕器5個(gè)功能爪預(yù)彎后服帖安裝于髕骨前方及兩極，再采用45℃左右的鹽水紗布熱敷鎳鈦記憶合金聚髕器，使其恢復(fù)原來(lái)形狀，抓緊髕骨。被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)檢查固定是否牢固，是否阻礙關(guān)節(jié)活動(dòng)。C形臂X線透視復(fù)位固定情況滿意后，依次逐層縫合切口。

1.2.2術(shù)后處理開(kāi)放性骨折術(shù)后根據(jù)切口情況及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素，直到細(xì)菌培養(yǎng)陰性，血常規(guī)無(wú)感染征象。而閉合性骨折，考慮是無(wú)菌手術(shù)，可不用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第2天行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后第3天，根據(jù)骨折粉碎情況及內(nèi)固定牢固程度，在持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，逐步增加活動(dòng)范圍。術(shù)后3周可扶拐伸膝位下地行走。6周后根據(jù)復(fù)查情況，逐步負(fù)重屈膝鍛煉。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按陸裕樸等［3］提出的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）優(yōu)：膝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，伸屈、下蹲、起立功能正常，行走正常，恢復(fù)正常的工作和勞動(dòng)；（2）良：骨折斷端解剖復(fù)位，伸展正常或屈曲差15°以內(nèi)，步行如傷前，姿態(tài)正常，能勝任原來(lái)工作；（3）可：膝關(guān)節(jié)屈伸受限，但屈曲＞90°，平地行走無(wú)跛行，但上下樓梯不便；（4）差：膝關(guān)節(jié)屈曲＜90°，疼痛，下蹲困難。

2　結(jié)果

本組術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均18個(gè)月。切口均一期愈合。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線均顯示骨折愈合，未見(jiàn)骨折線。術(shù)后12～18個(gè)月取出內(nèi)固定裝置。未出現(xiàn)感染、內(nèi)固定松脫、骨折不愈合等并發(fā)癥。本組優(yōu)38例、良8例、可1例。優(yōu)良率達(dá)97.87%。

3　討論

髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)的目的是：解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，重建伸膝裝置，盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能［4］。鎳鈦記憶合金聚髕器根據(jù)髕骨的生理弧度而生產(chǎn)塑形，能使聚髕器充分貼合骨面，產(chǎn)生持續(xù)性的自動(dòng)加壓作用，故固定可靠，可以早期進(jìn)行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)腔粘連，減少功能障礙、深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后排異反應(yīng)小，能避免克氏針針尾或鋼絲尾部，刺激軟組織造成炎性疼痛。術(shù)后取內(nèi)固定方便，只需冰水冷敷后，就能輕松取出內(nèi)固定。本組47例術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，骨折均愈合，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，內(nèi)固定未見(jiàn)斷裂及松脫，優(yōu)良率達(dá)97.87%。

利用鎳鈦記憶合金聚髕器內(nèi)固定治療粉碎性髕骨骨折要注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前需充分估計(jì)手術(shù)的難度，可將健側(cè)髕骨攝片后，測(cè)量髕骨大小，一般選用直徑比髕骨直徑小10%～20%的聚髕器，盡量多準(zhǔn)備各種規(guī)格與型號(hào)的聚髕器，以便術(shù)中選用；（2）骨折塊粉碎嚴(yán)重，單靠聚髕器固定不夠牢固，因?yàn)榫垠x器在粉碎性骨折中，防止骨折前后方向移位上存在缺陷，需根據(jù)情況結(jié)合克氏針固定骨塊，固定后檢查牢固程度，必要時(shí)可不取出克氏針；（3）聚髕器只有5個(gè)爪，粉碎嚴(yán)重的骨折難以固定，特別是兩側(cè)的骨折，可以先行用克氏針臨時(shí)固定，安裝聚髕器后，用鋼絲或絲線環(huán)扎，然后抽出克氏針；（4）碰到骨折塊粉碎嚴(yán)重，為了避免克氏針針尾或鋼絲尾部刺激軟組織造成炎性疼痛，作者在術(shù)中根據(jù)骨折粉碎情況，用克氏針引導(dǎo)硬麻針穿透骨折塊，然后抽出硬麻針枕芯，通過(guò)硬麻針穿入絲線，綁扎骨折塊，再用聚髕器固定，同樣取得滿意療效；（5）術(shù)中需確認(rèn)聚髕器安裝貼合骨面，以防止內(nèi)固定松動(dòng)，在發(fā)現(xiàn)聚髕器安裝不滿意的情況下，不要忙于取下聚髕器，只需要用冰鹽水濕敷，就能軟化記憶合金，調(diào)整至固定可靠；（6）聚髕器固定后，需X線C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面平整。切勿著急結(jié)束手術(shù)，需被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，確認(rèn)聚髕器固定可靠，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)阻礙。

利用鎳鈦記憶合金聚髕器內(nèi)固定治療粉碎性髕骨骨折效果滿意，值得推廣。在手術(shù)過(guò)程中，由于骨折粉碎程度存在個(gè)體化差異，需根據(jù)實(shí)際情況，合理選擇內(nèi)固定方法。

［1］桂柯科.鎳鈦形態(tài)記憶合金聚髕器治療粉碎性髕骨骨折.復(fù)旦學(xué)報(bào)，2011，38（3）：247

［2］陳孝平，石應(yīng)康，邱貴興，等.外科學(xué).2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：296

［3］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實(shí)用骨科學(xué).2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：679

［4］王健.空心拉力釘可吸收縫線張力帶法治療髕骨骨折.臨床骨科雜志，2008，11（1）：93