陸永強(qiáng) 盧厚微 江春宇 徐躍根 黃志海

前后聯(lián)合入路治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折

陸永強(qiáng) 盧厚微 江春宇 徐躍根 黃志海

脛骨平臺(tái)骨折；SchatzkerⅣ型；前后聯(lián)合入路

脛骨平臺(tái)骨折中的SchatzkerⅣ型為高能量損傷所致的嚴(yán)重且復(fù)雜的骨折類型，此型骨折可以是內(nèi)側(cè)平臺(tái)單純的楔形劈裂或是粉碎和壓縮骨折，常伴有后方平臺(tái)骨折及骨塊移位，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療較為棘手[1]。若不能達(dá)到滿意的復(fù)位及穩(wěn)定的固定，常遺留關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，單純前路固定往往不能達(dá)到滿意的手術(shù)效果。我們采用前后聯(lián)合入路治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折的患者56例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取 2010年 1月—2013年 6月我院住院SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折56例，男38例，女18例，年齡25～56歲，平均45.1歲。術(shù)前均行MRI檢查對(duì)交叉韌帶、半月板及內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷有良好的術(shù)前評(píng)價(jià)[2]；伴半月板損傷6例，內(nèi)側(cè)韌帶撕裂2例；經(jīng)臨床檢查，56例均無(wú)血管及神經(jīng)損傷，手術(shù)均在患者受傷后兩周內(nèi)完成。

2 治療方法

全部患者待局部腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)?；颊呷∑◇w位[3]，采用前內(nèi)側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路，首先采用后內(nèi)側(cè)入路，切口位于半腱肌后緣，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭縱向弧形延伸，長(zhǎng)約15cm，保護(hù)隱神經(jīng)，從半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入，切開(kāi)半腱肌附著，骨膜下顯露骨折，隨后切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，將半月板牽開(kāi)，顯露關(guān)節(jié)面，在膝關(guān)節(jié)伸直或過(guò)伸位將塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊撬撥復(fù)位，直視下復(fù)位骨折至確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整，用克氏針臨時(shí)固定，關(guān)節(jié)面下缺損處取自體髂骨或同種異體骨植骨充分填充，用重建鋼板或用“T”形鋼板塑形后固定。前內(nèi)側(cè)入路按常規(guī)切口進(jìn)行處理，然后在脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)復(fù)位骨折，予高爾夫型支撐鋼板固定。切除或修復(fù)損傷的半月板，修復(fù)損傷的內(nèi)側(cè)副韌帶，骨折復(fù)位固定完成，X線透視滿意后沖洗、放置引流管，逐層縫合切口。

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24h，抗凝治療，24～48h拔除引流管，早期行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)利于消腫及預(yù)防下肢深靜脈血栓，3天后開(kāi)始下肢CPM功能鍛煉，4周后患肢不負(fù)重扶雙拐行走，3個(gè)月后根據(jù)骨折愈合情況開(kāi)始負(fù)重行走。

觀察指標(biāo)：術(shù)后即刻骨折復(fù)位質(zhì)量Rasmussen評(píng)分[4]（按關(guān)節(jié)面塌陷、平臺(tái)增寬、成角畸形的移位程度評(píng)分）：優(yōu)：18分，良：12～17分，可：6～11分，差：0～5分。對(duì)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的可屈伸度作相關(guān)檢測(cè)并記錄。術(shù)完1年行HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分[5]（包括疼痛、活動(dòng)范圍、肌力、固定畸形、不穩(wěn)定、減分等）：優(yōu)：＞85分，良：70～84分，中：60～69分，差＜59分。

3 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間60～90min，平均80min，出血量80～150mL，平均120mL。術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)及血管損傷，54例手術(shù)切口Ⅰ期愈合，2例術(shù)后出現(xiàn)切口周緣局部少量皮膚壞死，經(jīng)換藥后愈合，未發(fā)生切口深部感染。

術(shù)后即刻骨折復(fù)位質(zhì)量Rasmussen評(píng)分[4]為10～18分，平均15.8分，其中優(yōu)30例，良21例，可5例，優(yōu)良率91.07%。所有患者在1個(gè)月內(nèi)關(guān)節(jié)的屈伸度達(dá)到75～105度，3個(gè)月后關(guān)節(jié)的屈伸度可達(dá)到90～120度。56例患者經(jīng)9～24個(gè)月隨訪顯示，均達(dá)到臨床骨性愈合的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后1年，HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分[5]86～96分，平均92.0分，其中優(yōu)40例，良12例，可4例，優(yōu)良率92.85%。內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)或斷裂。

4 討論

脛骨平臺(tái)骨折為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若復(fù)位不理想或外固定時(shí)間較長(zhǎng)，易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形等，致殘率較高[6]，其中SchatzkerⅣ骨折為高能量損傷，為脛骨平臺(tái)骨折中較為嚴(yán)重的類型，后、內(nèi)側(cè)平臺(tái)多劈裂塌陷，導(dǎo)致股骨內(nèi)髁缺乏支撐，脛骨平臺(tái)有向后側(cè)移位或內(nèi)翻的傾向，如果沒(méi)有充分地認(rèn)識(shí)和固定后側(cè)骨塊，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，目前對(duì)此類型骨折均主張積極手術(shù)治療，需切開(kāi)行解剖復(fù)位，糾正膝內(nèi)外翻畸形，達(dá)到關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力線及穩(wěn)定性，并盡可能地予以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，滿足術(shù)后可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉的目的，以最大限度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率。

傳統(tǒng)的前側(cè)入路在治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，很難對(duì)平臺(tái)后方骨折塊進(jìn)行復(fù)位，更不能在后方植入支撐鋼板。針對(duì)這一難點(diǎn)，我們根據(jù)術(shù)前CT重建檢查確定脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)及后側(cè)骨折范圍，采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)聯(lián)合后內(nèi)入路治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折，可在直視下有足夠的操作空間完成骨折的顯露、復(fù)位和固定，達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，而無(wú)需解剖顯露腘動(dòng)、靜脈及脛神經(jīng)，避免意外損傷，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，從脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)用重建鋼板或用“T”形鋼板預(yù)彎塑形后固定后內(nèi)側(cè)骨塊，重建后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，起到堅(jiān)強(qiáng)的支撐作用，增加關(guān)節(jié)的即時(shí)穩(wěn)定性，有效防止后內(nèi)側(cè)骨折塊塌陷移位。后內(nèi)側(cè)入路可在直視下完成對(duì)后方塌陷關(guān)節(jié)面的整復(fù)，骨折塌陷壓縮后關(guān)節(jié)面下遺留骨缺損，必須足量充分植骨以維持關(guān)節(jié)面平整，植骨時(shí)須加壓填實(shí)缺損區(qū)，不留死腔，充分植骨既增加了支撐力，又可促進(jìn)骨折的愈合，可防止骨折復(fù)位后再塌陷、術(shù)后平臺(tái)高度丟失，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生[7]。手術(shù)時(shí)采用“漂浮”體位，術(shù)中可簡(jiǎn)單、隨時(shí)變換任何體位，為骨折復(fù)位提供了良好的操作空間，避免傳統(tǒng)的前后聯(lián)合入路手術(shù)時(shí)需兩次消毒鋪巾，減少了手術(shù)操作及止血帶使用時(shí)間，減少了切口感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例術(shù)后未發(fā)生切口感染及下肢深靜脈血栓形成，這與我們術(shù)中注意操作、縮短手術(shù)時(shí)間和固定牢固后術(shù)后早期行功能鍛煉有關(guān)。

綜上所述，采用前后聯(lián)合入路治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折，內(nèi)固定穩(wěn)定性好，骨折愈合率高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，術(shù)后并發(fā)癥少。

［1］董俊成，劉勇.脛骨平臺(tái)骨折臨床治療分析［J］.實(shí)用骨科雜志，2010，15（10）：781－782.

［2］吳宏斌，杜靖遠(yuǎn)，楊述華，等.MRI在脛骨平臺(tái)骨折診治中的意義［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2004，12（8）：576－578.

［3］蔡建春，趙鵬飛，韓樹(shù)松.復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定手術(shù)時(shí)的“漂浮”體位和固定策略［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2010，18（16）：1395－1397.

［4］Rasmussen PS.Tibial condylar fractures:impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment［J］.J Bone Joint Surg（Am），1973，55：1331－1350.

［5］Ghazavi MT，Pritzker KP，Davis AM，et al.Fresh osteochondral allografts for post－traumatic osteochondral defects of the knee［J］.Bone Joint Surg Br，1997，79（6）：1008－1013.

［6］李新忠，陳道運(yùn)，胡珍珠，等.復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的治療（120例隨訪分析）［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2008，16（22）：1739－1740.

［7］湯旭日，王秋根，張秋林，等.脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后高度丟失的原因及對(duì)策［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，6（3）：260－263.

（收稿：2014－05－13 修回：2014－07－18）

浙江省嘉興市第一醫(yī)院骨科（嘉興 314000）

陸永強(qiáng)，Tel：13706734651；E－mail：luyongqiang2008@126.com