安立輝，金春琳，陳晴燕

（沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院，沈陽(yáng)110003）

隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、精神壓力、環(huán)境污染的變化及不規(guī)范中醫(yī)治療，難治性斑塊型銀屑病也在逐漸增多，皮損多表現(xiàn)為錢幣狀、礪殼狀，大小不等的硬厚斑塊，色暗紅，覆有較厚干燥銀白色鱗屑，不易脫落。斑塊型銀屑病目前多從血瘀論治[1]，據(jù)筆者觀察，臨床中部分患者單純應(yīng)用活血化瘀治療效果并不理想，從血瘀論治的基礎(chǔ)上應(yīng)用化痰法治療斑塊型銀屑病治療效果得到提高，為探討其機(jī)制，現(xiàn)淺述如下。

1 中醫(yī)痰概念

痰飲一名，實(shí)始于《金匱要略》。仲景論痰飲源于《內(nèi)經(jīng)》的思想，從脾不“散精”、肺不能“通調(diào)水道”、膀胱（腎）不能化氣行水，故而“水精”不布、“五經(jīng)”不行，停積而為痰飲主論，認(rèn)為痰飲是肺脾腎氣化失司，或三焦水道失于通調(diào)，影響水液的正常敷布與排泄，以致水飲停積而形成的。痰與飲的概念分開(kāi)形成于宋金元時(shí)期，宋代楊仁齋《直指方》提出“稠濁為痰，清稀為飲”，從形態(tài)、性質(zhì)上將痰、飲區(qū)分，使“痰”開(kāi)始逐漸擺脫實(shí)體“水濕”概念的束縛。明·張介賓《景岳全書(shū)·痰飲》稱：“痰即人之津液，無(wú)非水谷之所化。此痰也既化之物，而非不化之屬也。但化得其正，則形體強(qiáng)，營(yíng)衛(wèi)充；而痰涎本血?dú)?，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪??！鼻濉ぬ谱诤！堆C論·瘀血》則謂：“血積既久，也能化為痰水?！碧岛宛鲅瑢儆诩膊“l(fā)展過(guò)程中的病理產(chǎn)物。后痰邪含義由病理產(chǎn)物擴(kuò)展到致病因素，朱丹溪指出“諸病多因痰而生”，“百病皆因痰作祟”，明確提出痰邪如同六淫一樣，是一種致病因素。

2 斑塊型銀屑病痰邪形成的病機(jī)及臨床表現(xiàn)

姜文成等[2]提出導(dǎo)致銀屑病發(fā)生的各種內(nèi)外因素，外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食、勞倦等都可影響五臟的生理功能，進(jìn)而影響人體正常水液代謝，形成痰飲。斑塊型銀屑病痰邪形成除了五臟功能失常，具有其本身特點(diǎn)，主要有兩個(gè)方面，一是從熱煎灼而成痰，二是從寒凝結(jié)而成痰。銀屑病發(fā)生后早期以血熱證為主，血熱日久,熱邪煉液成痰，臨床癥見(jiàn)皮疹紅斑、斑塊肥厚，色暗紅，上見(jiàn)成層鱗屑，經(jīng)久不消，可伴隨晨起有痰不宜咳出，咽干不適，咽中如有炙臠，舌質(zhì)紅，舌體見(jiàn)裂紋，舌苔黃膩，脈細(xì)數(shù)；或醫(yī)者過(guò)用寒涼藥物損傷脾腎之陽(yáng)，脾腎氣化失司，三焦水道失于通調(diào)，水液停聚從寒凝結(jié)為痰，銀屑病血瘀日久，痰與瘀同出于血，互結(jié)阻于脈絡(luò)，痰的形成進(jìn)一步阻滯氣血運(yùn)行及化生，痰瘀互結(jié)于皮膚腠理，形成斑塊經(jīng)久不能消散，臨床癥見(jiàn)，斑塊色暗紅，皮疹四肢關(guān)節(jié)部位較重，飯后腹脹，大便溏，形寒肢冷，腰膝痠軟，舌質(zhì)暗紅或舌體胖，邊有齒痕，舌苔厚膩，脈沉滑。

3 治療

從熱化者應(yīng)用我院牛皮癬3 號(hào)湯加減，基本方：桃仁10 g，紅花6 g，僵蠶10 g，生地黃20 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，浙貝母20 g，杏仁10 g，茯苓10 g，當(dāng)歸15 g 生甘草6 g。其中杏仁味辛苦、微甘，消痰潤(rùn)肺，浙貝母清熱化痰，散結(jié)解毒。白僵蠶味辛、咸，性平，祛風(fēng)化痰散結(jié)，四肢皮疹重者加絲瓜絡(luò)，通經(jīng)活絡(luò)，消痰。從寒化者應(yīng)用四物湯加減，基本方：熟地黃20 g，川芎6 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤20 g，白芥子10 g，羌活10 g，忍冬藤15 g，獨(dú)活10 g，威靈仙15 g，生甘草6 g。其中威靈仙味辛、咸，性溫具有疏通血滯痰阻，消散積塊功效；白芥子，味辛，性溫，利氣豁痰，除寒暖中，李時(shí)珍有痰在脅下及皮里膜外非白芥子莫能達(dá)之說(shuō)。腹脹，大便溏者加陳皮理氣健脾，燥濕化痰，半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)。

4 典型病例

病例1 患者男，48 歲，2014 年9 月因“周身反復(fù)起紅斑鱗屑伴癢4 年，加重半個(gè)月”來(lái)門診就診。4 年前無(wú)明顯誘因發(fā)病，曾就診于多家醫(yī)院，診斷：“銀屑病”予多種口服中藥治療（具體成份不詳），皮疹反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)癥見(jiàn)：頭皮、四肢、胸背見(jiàn)錢幣狀至手掌大小暗紅色斑塊，上覆銀白鱗屑，以四肢、頭皮為甚，其上鱗屑疊起，銀屑病三現(xiàn)象（＋），見(jiàn)束狀發(fā)，指甲肥厚，及未見(jiàn)關(guān)節(jié)腫大，自覺(jué)瘙癢明顯，夜間尤甚，口干，晨起有痰，不宜咳出，舌紅苔黃，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：斑塊型銀屑?。恢嗅t(yī)診斷為白庀，證屬血熱兼瘀痰互結(jié)。治以活血化瘀、清熱潤(rùn)燥化痰。首診：桃仁10 g，紅花6 g，僵蠶10 g，生地黃20 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，浙貝母20 g，杏仁10 g，茯苓10 g，當(dāng)歸15 g，生甘草6 g。7 劑。用法：1 劑/d，水煎300 mL，每次150 mL，2 次/d。雙黃軟膏外用，2 次/d。頭皮剃發(fā)后外涂雙黃軟膏。二診：患者無(wú)新發(fā)皮損，原有皮損較前變薄，鱗屑減少，自述瘙癢癥狀明顯減輕，口干減輕，晨起咳痰，較前易咳出，二便正常，舌質(zhì)暗紅苔黃，脈弦細(xì)。原方：牡丹皮減為10 g，赤芍減為10 g，14 劑。用法同上。外用同前。三診：患者皮疹無(wú)新發(fā)皮損，原軀干皮損消退，頭皮及雙腿皮損較前變平，顏色暗紅。上見(jiàn)少許鱗屑，自訴服藥后晨起咽部清爽，無(wú)咳痰，口干消失，食后偶有腹脹，睡眠可，舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈滑。上方去貝母、杏仁，加清半夏6 g，陳皮10 g 健脾化痰，同前法服用3 周皮疹基本消退，雙下肢留暗褐色色素沉著斑。

病例2 患者女，51 歲，2014 年11 月因“周身反復(fù)起紅斑鱗屑伴癢20 年，加重1 個(gè)月”來(lái)門診就診。20 年前無(wú)明顯誘因發(fā)病，曾多方求治，曾口服“復(fù)方青黛膠囊”“消銀片”“消銀顆?！钡榷喾N中藥治療，皮疹反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)癥見(jiàn)：四肢、胸背見(jiàn)錢幣狀至雞卵大小淡紅色斑塊，上覆銀白鱗屑，以軀干及雙肘部為甚，銀屑病三現(xiàn)象（＋），未見(jiàn)束狀發(fā)，未見(jiàn)指甲肥厚，及未見(jiàn)關(guān)節(jié)腫大，自覺(jué)瘙癢，畏冷，平素手足涼，舌質(zhì)暗邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：斑塊型銀屑?。恢嗅t(yī)診斷為白庀，證屬脾腎陽(yáng)虛，痰瘀互結(jié)。治以養(yǎng)血活血、溫陽(yáng)化痰。首診：熟地黃20 g，川芎6 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤20 g，白芥子10 g，羌活10 g，忍冬藤15 g，獨(dú)活10 g，威靈仙15 g，生甘草6 g。7 劑。用法：1 劑/d，2 次/d，每次150 mL。尿素軟膏日2 次外用。頭皮剃發(fā)后外涂雙黃軟膏。二診：原有皮損鱗屑減少，自述瘙癢癥狀較前明顯，畏冷減輕，手足較涼，飯后腹脹，二便正常，舌脈同前。上方去羌活，加陳皮10 g、半夏10 g 健脾化痰，7 劑。用法同上。尿素軟膏日兩次外用。三診：瘙癢減輕，原軀干皮損較前縮小，消退處見(jiàn)色素減退斑，鱗屑細(xì)少。畏冷減輕，手足略溫，納可，眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅邊齒痕，苔薄白，脈滑。上方加桑枝10 g，同前法服用2 周皮疹基本消退，雙肘部見(jiàn)少許淡紅斑，軀干見(jiàn)色素減退斑。

5 小結(jié)

千百年來(lái)有關(guān)怪病百藥不效而改用化痰法中的之案例屢見(jiàn)不鮮。應(yīng)用化痰法可以提高中醫(yī)治療斑塊型銀屑病的療效，化痰法是在辨病基礎(chǔ)上針對(duì)個(gè)體的辨證治療，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念。痰屬于一種病理產(chǎn)物也是一種治病因素，化痰法與化瘀法相結(jié)合的治法與方藥具有廣闊的臨床應(yīng)用前景與開(kāi)發(fā)研究?jī)r(jià)值。

[1] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)．尋常型銀屑病（白庀）中醫(yī)藥臨床循證實(shí)踐指南2013 年版[S]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：12-13．

[2] 姜文成，馬天，李斌.從痰邪論治銀屑病初探[J].湖南中醫(yī)雜志,2014,30（4）:8-10.