王曉林

光動力療法治療銀屑病的現(xiàn)狀

王曉林

光動力療法近年來廣泛應(yīng)用于各種良性增生性皮膚病的治療，其中包括局限性銀屑病，并取得了一定的療效。其作用機(jī)制主要包括誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞和皮損內(nèi)T細(xì)胞凋亡，影響參與銀屑病發(fā)生發(fā)展的炎癥性細(xì)胞因子的合成分泌，改變局部免疫狀態(tài)等。

光動力療法； 銀屑病

光動力療法（photodynamic therapy，PDT）近年來開始應(yīng)用于非腫瘤性疾病的治療，其作用機(jī)制尚未完全明確，主要包括殺傷靶細(xì)胞，損傷微血管及影響免疫功能三個方面。1用于銀屑病治療已取得一定療效，但基礎(chǔ)研究較少，本文將PDT在銀屑病治療方面的臨床應(yīng)用及作用機(jī)制作一綜述。

1　PDT治療銀屑病的臨床應(yīng)用

PDT是通過局部或系統(tǒng)給予光敏劑，然后局部照射特定波長的冷光，光敏劑吸收光后與氧發(fā)生一系列反應(yīng)產(chǎn)生激發(fā)態(tài)單線態(tài)氧（activated singlet oxygen），通過細(xì)胞毒作用或影響細(xì)胞生物行為而發(fā)揮治療作用。PDT治療銀屑病的應(yīng)用尚未達(dá)成共識，使用的光敏劑主要為5α-氨基酮戊酸（5-aminolaevulinic acid，ALA），以及維替泊芬（verteporfin），亞甲藍(lán)（Methylene blue），甲基氨基酮戊酸（methyl-aminolaevulinic acic，MAL），2金絲桃素（hypericin）等。給藥方式分系統(tǒng)和局部給藥，光源涵蓋了400～750 nm范圍內(nèi)的紅光，藍(lán)光，脈沖染料激光，2強(qiáng)脈沖光等。

PDT主要適用于局限性斑塊狀銀屑病的治療，3，4也有用于掌跖膿皰病有效的報道，5以脈沖染料激光為光源的PDT治療甲銀屑病與單獨應(yīng)用脈沖染料激光治療均可使甲銀屑病嚴(yán)重度指數(shù)降低，但二者無顯著性差異，因此推斷PDT對甲銀屑病治療無效。2

大多數(shù)臨床報道均為小樣本的開放式研究，缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶嶒炘O(shè)計，而且PDT治療銀屑病涉及臨床參數(shù)較多，方案各異，異質(zhì)性明顯，療效評價差異較大。3，4，6-8無論療效如何均缺乏與傳統(tǒng)銀屑病治療方法的對比，因此丞待大樣本科學(xué)設(shè)計的臨床試驗進(jìn)行評價。最常用的光敏劑為ALA，濃度從0.1%～20%不等，治療頻率從1周1次至3次，主要不良反應(yīng)是局部刺激癥狀，甚至退出治療，能量密度越高疼痛越明顯，有報道口服光敏劑也可在銀屑病斑塊中優(yōu)先濃集，且疼痛較輕，9，10可嘗試應(yīng)用于皮損較廣泛的銀屑病患者。一項12例的研究表明，以0.1%，1%，5%3個濃度的ALA孵育，均以20 J/cm2的能量照射，每周2次直至痊愈或最多12次治療，銀屑病嚴(yán)重指數(shù)（PSI）下降分別為37.5%，45.6%，51.2%。6另一項29例臨床觀察中，先用角質(zhì)剝脫劑預(yù)處理，均以1%ALA孵育，再給予5，10，20 J/cm2能量照射，每周2次直至清除或最多12次治療，銀屑病嚴(yán)重度指數(shù)分別下降49%、46%和59%，其中單純角質(zhì)剝脫劑處理即可使指數(shù)下降25%。8可見增加光敏劑濃度和照光劑量均可提高臨床療效。

2　影響療效的因素

PDT對細(xì)胞的作用強(qiáng)弱主要取決于三個因素：光敏劑在細(xì)胞內(nèi)堆積，激發(fā)光源的最佳波長以及靶細(xì)胞內(nèi)基態(tài)氧的含量。11

2.1細(xì)胞內(nèi)光敏劑量 提高光敏劑的濃度和孵育時間可增加細(xì)胞內(nèi)光敏劑的含量，PDT的殺傷效應(yīng)也相應(yīng)增強(qiáng)，6但細(xì)胞對光敏劑的吸收有飽和度限制。角質(zhì)層是光敏劑透過的最大屏障，光敏劑的熒光強(qiáng)度與角質(zhì)層厚度呈反比，而與表皮增殖，角化，炎癥程度無關(guān)，12而熒光強(qiáng)度則代表光敏劑在組織內(nèi)的濃度，由此可解釋皮損臨床反應(yīng)的不同。治療前使用角質(zhì)剝脫劑如水楊酸，或者使用水膠體敷料均可顯著增加光敏劑的累積量，提高臨床療效。7，8

2.2 光源選擇 以光敏劑吸收光譜中的峰值波長為最佳，并可有效穿透至靶組織。400～750 nm范圍內(nèi)的光源均可，但波長635 nm以上的光穿透力更好。在功率密度相同的情況下，一定范圍內(nèi)能量密度增加，光敏化產(chǎn)生的單線態(tài)氧等光毒性產(chǎn)物也隨之增加，殺傷效應(yīng)也越強(qiáng)，13臨床療效也更好。8

2.3細(xì)胞內(nèi)基態(tài)氧含量 人為造成HaCaT細(xì)胞的缺氧狀態(tài)或淬滅單線態(tài)氧后，細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的反應(yīng)性氧產(chǎn)物水平明顯降低，ALA-PDT的殺傷效應(yīng)顯著下降，這充分說明細(xì)胞內(nèi)基態(tài)氧的含量對PDT殺傷作用強(qiáng)度的重要性，能否通過改變組織氧含量來調(diào)控PDT的生物學(xué)效應(yīng)還有待進(jìn)一步研究。14

3　PDT治療銀屑病的作用機(jī)制

3.1PDT對角質(zhì)形成細(xì)胞的作用

3.1.1促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡 一般認(rèn)為PDT對細(xì)胞的殺傷作用有凋亡，壞死和自噬3種方式，其中以凋亡最重要，15光敏劑的濃度，理化性質(zhì)，亞細(xì)胞水平定位，氧的濃度，光源的適宜波長和能量密度，細(xì)胞特性都可能影響細(xì)胞死亡的方式和程度。16高水平的氧化應(yīng)激產(chǎn)物引起細(xì)胞壞死，低水平則引起凋亡，亞致死量的光動力劑量會導(dǎo)致細(xì)胞表面受體表達(dá)，細(xì)胞因子釋放發(fā)生改變，從而影響細(xì)胞行為，PDT的免疫調(diào)節(jié)作用就是通過凋亡和亞致死劑量實現(xiàn)的。17光敏劑在亞細(xì)胞水平的定位及相互作用是決定光動力效應(yīng)的根本性因素。細(xì)胞內(nèi)定位與光敏劑的理化性質(zhì)，濃度，孵育時間，給藥途徑以及靶細(xì)胞類型有關(guān)。11血卟啉單甲醚在HaCaT細(xì)胞內(nèi)主要定位于線粒體和過氧化物酶體，在血管內(nèi)皮細(xì)胞系ECV304主要定位于線粒體，可見線粒體是光動力治療的主要靶點。18光動力可使線粒體膜電位立即消失，同時細(xì)胞色素C從線粒體釋放到胞漿，引發(fā)caspase 8，3，6和caspase 9，3，6級聯(lián)反應(yīng)啟動HaCaT細(xì)胞發(fā)生凋亡。19ALA-PDT后6 h免疫組化顯示caspase-3陽性的角質(zhì)形成細(xì)胞數(shù)明顯升高，TUNEL陽性率高峰發(fā)生在PDT后24 h。72 h后增生細(xì)胞核抗原陽性細(xì)胞顯著增加，提示有DNA修復(fù)和細(xì)胞增生的反應(yīng)，因此推測PDT治療間隔不應(yīng)超過2天。20

3.1.2抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖 正常表皮細(xì)胞并不表達(dá)角蛋白，16僅在愈合的傷口，銀屑病皮損等過度增生的細(xì)胞中表達(dá)，而角蛋白10則是正常分化的標(biāo)志，銀屑病皮損處表達(dá)減少。ALA-PDT治療斑塊狀銀屑病后角蛋白16的高表達(dá)明顯下降，3而角蛋白10表達(dá)明顯增加，增殖標(biāo)記Ki67也明顯下降，4說明PDT對角質(zhì)形成細(xì)胞的異常增生有糾正作用。

以1 mM ALA孵育HaCaT細(xì)胞24 h后紅光照射，可使細(xì)胞內(nèi)的c-JunN末端激酶（c-Jun N-terminal kinase，JNK）活性升高6倍，而磷酸化p38-絲裂原活化蛋白激酶（motigen-activated protein kinase，MAPK）水平也有同樣水平的升高，而細(xì)胞外刺激調(diào)節(jié)激酶（extracellular stimulus-regulated kinase，ERK）MAPKs既沒有活化，也沒有磷酸化水平升高。ALAPDT對MAPKs的作用與紫外線照射或過氧化氫暴露對于活化JNK和p38的作用相當(dāng)，21而JNK和p38與細(xì)胞凋亡趨勢增強(qiáng)有關(guān)，因此PDT可促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡，抑制其增殖。

3.1.3拮抗角質(zhì)形成細(xì)胞介導(dǎo)的免疫炎癥 角質(zhì)形成細(xì)胞因子的合成釋放，可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和細(xì)胞增殖。亞致死量PDT使HaCaT細(xì)胞分泌IL-10，TGF-β1升高，這對減輕炎癥，抑制T細(xì)胞活化，抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖有重要意義。22無論在體還是體外實驗，ALA-PDT處理均可使人表皮細(xì)胞和HaCaT細(xì)胞合成TNF-α明顯增加，23而TNF-α是銀屑病炎癥持續(xù)存在的重要因素，銀屑病發(fā)病中細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的作用錯綜復(fù)雜，PDT對該網(wǎng)絡(luò)的影響還有待進(jìn)一步闡明。

3.2PDT對免疫的影響

3.2.1對T細(xì)胞的作用 T細(xì)胞的異?；罨阢y屑病發(fā)病中起主要作用，局部ALA-PDT治療可以使斑塊狀銀屑病皮損內(nèi)真皮浸潤的CD4+，CD8+，CD45RO+T細(xì)胞顯著減少，3，4從而減輕炎癥，口服ALA-PDT后，銀屑病皮損內(nèi)TUNEL+，CD3+陽性率增高，提示PDT可誘導(dǎo)皮損內(nèi)T細(xì)胞發(fā)生凋亡，這使銀屑病獲得較長的緩解期，9而且誘導(dǎo)凋亡發(fā)生在高劑量的光動力治療后。但光敏劑在單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞中的濃度高于循環(huán)的CD4+，CD8+T細(xì)胞，10提示PDT對局部T細(xì)胞的作用強(qiáng)于循環(huán)T細(xì)胞。

3.2.2對樹突細(xì)胞的作用 銀屑病皮損中的樹突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC）抗原提呈功能明顯增強(qiáng)，并促進(jìn)T細(xì)胞活化增殖，分泌TNF-α，IFN-γ，IL-17，IL -22等細(xì)胞因子，最終刺激角質(zhì)形成細(xì)胞過度增殖異常分化，異常的角質(zhì)形成細(xì)胞又可促進(jìn)DC細(xì)胞的成熟分化，由此可見DC是這個惡性循環(huán)的起始和關(guān)鍵因素。

PDT治療后表皮朗格漢斯細(xì)胞大量遷移至引流淋巴結(jié)，可抑制局部皮膚接觸性超敏反應(yīng)，說明PDT可通過DC抑制局部免疫反應(yīng)。加大照光劑量可致系統(tǒng)性免疫抑制，24且二者均具有抗原特異性。Evangelou等23在健康志愿者身上也證實了ALA-PDT對表皮朗格漢斯細(xì)胞遷移的作用，因此PDT治療可以抑制皮膚樹突狀細(xì)胞的抗原提呈功能，從而抑制T細(xì)胞的活化，阻斷銀屑病發(fā)病的起始環(huán)節(jié)。在體外PDT可增加單核巨噬細(xì)胞反應(yīng)性氧中間產(chǎn)物，TNF-α的釋放，同時降低核因子kB（nuclear factor kB，NF-kB）p50和p65的水平，而NF-kB與細(xì)胞增殖關(guān)系密切，因此PDT對細(xì)胞增殖有抑制作用。25

3.3 PDT對血管的影響 在腫瘤治療中光敏劑可以被血管內(nèi)皮細(xì)胞吸收并導(dǎo)致微血管閉合，從而減少腫瘤血供達(dá)到抗腫瘤目的。1PDT是否能通過封閉乳頭層增生血管從而抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖呢，有研究顯示，多數(shù)銀屑病患者（6/8）在治療期間和/或治療后，真皮乳頭層的血管數(shù)量不但沒減少反而增加，3這可能對改善局部皮損的微循環(huán)和癥狀有重要意義。PDT治療銀屑病是否有血管機(jī)制參與有待進(jìn)一步研究。

4　結(jié)語

光動力療法治療銀屑病尚在探索之中，雖然PDT與局部PUVA，定向UVB相比療效仍不理想，皮損嚴(yán)重指數(shù)下降75%的總有效率分別為22%，77%和61%，而且PDT局部副作用發(fā)生率較高，13但是該療法無全身性毒副作用，無傳統(tǒng)光療的潛在致癌風(fēng)險，一些令人鼓舞的臨床療效使PDT成為很有希望的銀屑病治療方法。隨著作用機(jī)制的逐步闡明，效果好不良反應(yīng)小光敏劑的開發(fā)，臨床治療策略的不斷優(yōu)化，PDT可能成為銀屑病治療的新選擇。

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（收稿：2015-04-05 修回：2015-05-28）

·病例報告·

Photodynam ic therapy in the treatment of psoriasis

WANG Xiao-lin.Jinan Dermatosis Prevention and Control Hospital，Jinan，250001

Photodynamic therapy has been used in treatingmany kinds of skin disorders with non-malignant proliferation including localized psoriasis.The mechanisms involved include inducing the apoptosis of keratinocytes and lesional T lymphocytes，changing the synthesis and secretion of pro-inflammatory cytokines and altering the local immunity.

photodynamic therapy；psoriasis

濟(jì)南市皮膚病防治院，濟(jì)南，250001