董文林，呂國敏，陳先平，陳巖

（平陽縣人民醫(yī)院，浙江平陽325400）

不穩(wěn)定浮肩損傷的手術(shù)治療體會(huì)

董文林，呂國敏，陳先平，陳巖

（平陽縣人民醫(yī)院，浙江平陽325400）

目的探討不穩(wěn)定浮肩損傷（FSI）的手術(shù)入路和內(nèi)固定方式。方法回顧分析手術(shù)治療的36例不穩(wěn)定FSI患者的臨床資料。肩胛頸骨折手術(shù)入路：肩胛骨外側(cè)緣入路7例；改良Judet切口18例；Judet切口4例。內(nèi)固定方式：其中7例單獨(dú)固定鎖骨；18例同時(shí)固定鎖骨與肩胛骨外側(cè)緣；7例同時(shí)固定鎖骨、肩胛骨外側(cè)緣、肩胛岡；4例同時(shí)固定鎖骨、肩胛骨外側(cè)緣、肩胛岡、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣。結(jié)果充分切開復(fù)位的肩胛骨骨折在目標(biāo)區(qū)上均獲解剖復(fù)位、骨性愈合。按照Constant-Murley評分：術(shù)后末次肩關(guān)節(jié)功能評分為11～100分，平均（90.8±23.2）分。結(jié)論根據(jù)術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分型，選擇合適的手術(shù)入路和內(nèi)固定方式，術(shù)后早期進(jìn)行正規(guī)的、持續(xù)的功能鍛煉，利于患者的功能恢復(fù)。

肩胛骨；鎖骨；骨折；內(nèi)固定

肩胛頸骨折和漂浮肩損傷 （floating shoulder injuries，F(xiàn)SI）較少見，在診斷和治療方法的選擇上一直存在爭議。本文回顧性分析了36例經(jīng)手術(shù)治療的不穩(wěn)定浮肩損傷的患者，探討不穩(wěn)定浮肩損傷的手術(shù)入路、內(nèi)固定方式，及切開復(fù)位的先后順序。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2007年7月～2014年6月，手術(shù)治療且本院資料完整的FSI 36例，其中男25例，女11例，年齡18～71歲，平均（39.6±10.8）歲。交通傷22例、墜落傷10例、摔傷4例?；颊呔胁煌潭鹊暮喜p傷，其中合并肋骨骨折、血?dú)庑睾停ɑ颍┓未靷?8例，四肢、足踝骨折12例，臂叢神經(jīng)不全損傷7例，頸椎損傷4例，腰椎骨折4例，骨盆骨折2例，肩胛上神經(jīng)不全損傷1例，手術(shù)時(shí)間為傷后2～7天者16例，7～21天者17例，22～35天者3例。術(shù)前常規(guī)攝X線胸片、患側(cè)肩關(guān)節(jié)正位片，有條件的攝X線肩關(guān)節(jié)腋窩位片、肩胛骨正位片、側(cè)位片、肩胛骨CT平掃及三維重建。本組中鎖骨干骨折27例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位9例。肩胛骨解剖頸骨折6例，外科頸骨折19例，外科頸合并肩胛岡骨折11例（包含合并肩胛骨內(nèi)側(cè)緣骨折3例，伴肩胛盂前部骨折1例，伴肩峰骨折3例，伴喙突骨折2例）。

1.2手術(shù)方法 36例均采用切開復(fù)位內(nèi)固定。全身麻醉，預(yù)計(jì)行前后路聯(lián)合手術(shù)的取健側(cè)臥漂浮體位。常規(guī)先切開復(fù)位內(nèi)固定鎖骨或肩鎖關(guān)節(jié)脫位，再切開復(fù)位內(nèi)固定肩胛骨骨折。鎖骨均采用前方入路，其中鎖骨中斷骨折采用重建鋼板固定20例，鎖骨遠(yuǎn)端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位采用鎖骨鉤鋼板固定16例。肩胛骨骨折手術(shù)入路和內(nèi)固定方式：（1）肩胛骨后側(cè)入路（Judet切口）4例；（2）肩胛骨后側(cè)入路（改良Judet切口）18例；（3）肩胛骨外側(cè)緣入路7例。用重建鋼板固定肩胛岡、肩胛頸、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣骨折。7例單獨(dú)固定鎖骨，18例同時(shí)固定鎖骨與肩胛骨外側(cè)緣，7例同時(shí)固定鎖骨、肩胛岡、肩胛骨外側(cè)緣，4例同時(shí)固定鎖骨、肩胛岡、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣、肩胛骨外側(cè)緣。1例用可吸收螺釘固定合并盂緣骨折，2例用空心拉力螺釘固定合并喙突骨折，3例用小“T”鋼板固定合并肩峰骨折。

1.3術(shù)后康復(fù) 術(shù)后2天，開始行肱二頭肌、肱三頭肌的等長收縮，并開始主動(dòng)活動(dòng)患側(cè)的肘、腕關(guān)節(jié)。術(shù)后3天開始行肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)范圍逐漸加大。術(shù)后4周開始行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。對于一些肩關(guān)節(jié)軟組織損傷嚴(yán)重的患者，術(shù)后早期恢復(fù)較慢，需進(jìn)行持續(xù)的功能鍛煉，直至功能完全恢復(fù)。

1.4觀察指標(biāo) 術(shù)后由獨(dú)立的觀察者進(jìn)行隨訪。術(shù)后1、2、3、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)常規(guī)攝X線肩關(guān)節(jié)正位片，必要時(shí)攝X線肩關(guān)節(jié)腋窩位片、肩胛骨正位片、側(cè)位片。同時(shí)行肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分[1]，總分 100分，其中疼痛（15分）、日常生活（20分）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（40分）、肩關(guān)節(jié)外展肌力（25分）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪8～60個(gè)月，平均（21.5±14）個(gè)月。隨訪結(jié)果根據(jù)患者的主觀感受，臨床檢查、影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行評定。骨折端在解剖部位上均獲滿意復(fù)位，骨性愈合。30例術(shù)后外觀正常、雙肩對稱。合并有肩胛上神經(jīng)不全損傷的1例，6個(gè)月后神經(jīng)功能基本恢復(fù)。合并臂叢神經(jīng)不全損傷的7例中，感覺、運(yùn)動(dòng)功能術(shù)后6個(gè)月全部恢復(fù)的4例，部分恢復(fù)的1例，1年后無明顯恢復(fù)的 2例。按照 Constant-Murley評分：術(shù)后1個(gè)月（31.4±10.9）分，術(shù)后2個(gè)月（42.5±14.9）分，術(shù)后3個(gè)月（57.4±19.0）分，術(shù)后6個(gè)月（74.8±23.4）分，術(shù)后末次肩關(guān)節(jié)功能評分為11～100分，平均（90.8±23.2）分。術(shù)后并發(fā)癥包括：（1）復(fù)發(fā)性血?dú)庑?例，經(jīng)胸腔閉式引流治愈；（2）肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例；（3）彈響肩1例；（4）外展受限2例。

3 討論

3.1不穩(wěn)定FSI的治療 目前，有關(guān)FSI的治療方法的選擇尚未達(dá)成共識，一般認(rèn)為不穩(wěn)定浮肩多采用手術(shù)治療，穩(wěn)定性浮肩多采用保守治療。單獨(dú)固定鎖骨或單獨(dú)固定肩胛骨、還是鎖骨、肩胛骨都固定，楊英果等[2]認(rèn)為有手術(shù)指征的都需要固定，術(shù)中根據(jù)X線透視進(jìn)一步?jīng)Q定固定范圍。

3.2切開復(fù)位內(nèi)固定的體位及順序 對于預(yù)計(jì)行前后路聯(lián)合手術(shù)的，一般采用健側(cè)臥漂浮體位，可節(jié)省手術(shù)時(shí)間。先前路切開復(fù)位內(nèi)固定鎖骨或肩鎖關(guān)節(jié)脫位，再切開復(fù)位內(nèi)固定肩胛頸骨折。楊英果等[2]認(rèn)為：當(dāng)肩甲頸骨折合并鎖骨遠(yuǎn)端或肩鎖關(guān)節(jié)脫位擬行鎖骨鉤鋼板固定時(shí)先固定肩甲骨，以免造成肩胛骨骨折難以復(fù)位。本文1例術(shù)前未發(fā)現(xiàn)鎖骨骨折，單純固定肩胛頸骨折后，鎖骨骨折明顯移位，從而再次手術(shù)固定鎖骨骨折。如果第一次術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后在搬運(yùn)患者的過程中注意保護(hù)好患肩，或許鎖骨骨折就可以避免再次手術(shù)治療。

3.3手術(shù)入路的選擇 對于肩胛骨骨折，傳統(tǒng)的手術(shù)入路為Judet入路，亦有學(xué)者采用肩胛骨外側(cè)緣入路。從相關(guān)文獻(xiàn)和所做尸體解剖圖片可以看到，Judet切口、改良的Judet切口、肩胛骨外側(cè)緣切口周圍都沒有重要的血管神經(jīng)，因此都是安全的。預(yù)計(jì)只需要固定肩胛頸骨折的患者，可以選用肩胛骨外側(cè)緣切口，如果肩胛骨外側(cè)緣切口暴露肩胛頸部骨折不充分時(shí)，順著肩胛岡延長，可以變成改良的Judet切口。預(yù)計(jì)需固定肩胛骨外側(cè)緣和肩胛岡，選用改良的Judet切口足以暴露骨折端。預(yù)計(jì)需要固定肩胛骨外側(cè)緣、肩胛岡、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，采用Judet切口。Judet切口顯露范圍最廣，創(chuàng)傷也最大。3.4 術(shù)后康復(fù) 堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定手術(shù)后仍需盡早進(jìn)行正規(guī)的、持續(xù)的功能鍛煉，這對肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)同等重要[3]。手術(shù)只是浮肩損傷整個(gè)治療過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，不能解決所有問題。

總之，在不穩(wěn)定浮肩損傷的手術(shù)治療過程中，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)分型，預(yù)判固定范圍，選擇合適的體位、手術(shù)入路和內(nèi)固定方式，術(shù)后早期進(jìn)行正規(guī)的、持續(xù)的功能鍛煉，利于患者的功能恢復(fù)。

[1] Constant CR，Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder.Clin Orthop Relat Res，1987，（214）:160

[2] 楊英果，朱冬承，戈兵，等.肩部上方懸吊復(fù)合體雙重?fù)p傷的手術(shù)治療.中華創(chuàng)傷雜志，2012，2，28（2）：140

[3] 董文林，俞偉揚(yáng)，鄭敬佑，等.浮肩損傷的分型與手術(shù)方法選擇的研究.浙江創(chuàng)傷外科，2011，16（4）：451