黃華飛 鐘文華 陳建飛 沈明強(qiáng) 胡佳文

臍靜脈置管在極低出生體質(zhì)量兒中的應(yīng)用

黃華飛 鐘文華 陳建飛 沈明強(qiáng) 胡佳文

置管術(shù)；臍靜脈；嬰兒；極低出生體質(zhì)量；早產(chǎn)

極低出生體質(zhì)量兒胃腸道發(fā)育尚未成熟，在生后一段時(shí)間內(nèi)需要腸外營養(yǎng)來維持生命、促進(jìn)生長發(fā)育。這些腸外營養(yǎng)是有葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、電解質(zhì)、維生素等配成的高滲性液體，需要經(jīng)中央靜脈輸入，外周靜脈難以耐受其高滲性的刺激。極低出生體質(zhì)量兒中央靜脈輸液一般經(jīng)由經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管（perpherallyinserted central catheters，PICC）和臍靜脈置管輸入。因極低出生體質(zhì)量兒皮膚較為嬌嫩，血管壁薄，水腫明顯，生后數(shù)日內(nèi)PICC難度大、成功率低，需要通過臍靜脈置管來輸注高滲性營養(yǎng)液。2011年1月我科開始行臍靜脈置管靜脈高營養(yǎng)，目前已經(jīng)臍靜脈置管235例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月—2014年12月期間，本院NICU收住符合入選標(biāo)準(zhǔn)極低出生體質(zhì)量兒235例，男127例，女108例，孕周（30.8±1.8）周，體質(zhì)量（1306±136）g，1分鐘Apgar評分（7.2±2.1）分。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①孕周＜32周，體質(zhì)量＜1500g；②出生后24～48h內(nèi)入院，生命體征平穩(wěn)；③臍帶未干燥、臍部無畸形等異常情況，符合臍靜脈置管條件；④家屬許可。

1.3 置管方法 參照《新生兒臨床操作圖譜》、《實(shí)用新生兒學(xué)》相關(guān)內(nèi)容[1-2]，具體步驟如下：患兒置于遠(yuǎn)紅外保暖臺上，行經(jīng)皮氧飽和度、心電、呼吸監(jiān)護(hù)。導(dǎo)管選用法國美德醫(yī)用導(dǎo)管研制集團(tuán)生產(chǎn)的型號為1183.12的臍靜脈導(dǎo)管，插入導(dǎo)管長度為臍輪至劍突長度+2cm。同時(shí)測量臍根部至肩距離，通過表格查出相對應(yīng)的臍靜脈至下腔靜脈與右心房連接部距離，插管期間導(dǎo)管插入深度不能超過這個(gè)距離。常規(guī)操作局部消毒、鋪巾，距離臍帶根部1cm處再次斷臍，用無齒血管鉗夾閉臍殘端，預(yù)防出血。根據(jù)臍血管位置、管腔大小、管壁厚度，選定臍靜脈，清除臍靜脈殘端可能的血栓。把含有肝素的生理鹽水針筒連接導(dǎo)管，使導(dǎo)管內(nèi)充滿液體，導(dǎo)管逐漸插入臍靜脈，邊插邊回抽血，插管期間如無回血，則可能導(dǎo)管前端有血栓堵塞或位置異常，拔出導(dǎo)管，清理前端，再次插入，插至預(yù)定深度，回血順利，則導(dǎo)管固定，臍殘端荷包縫合，最后將導(dǎo)管用膠布固定于腹壁。行床邊X線胸腹部正側(cè)位片檢查確定導(dǎo)管位置。如導(dǎo)管前端位于膈上0.5～1cm，則位置良好；如超過膈上1cm，則根據(jù)過深長度，行相應(yīng)拔出，再次固定；如導(dǎo)管前端未達(dá)膈水平，或膈下異位，則調(diào)整導(dǎo)管插入深度為3～4cm，避免輸注高滲液體。置管完畢后可通過臍靜脈導(dǎo)管輸液治療，常規(guī)每10mL液體加用1U肝素，預(yù)防堵管、栓子形成等。

2 結(jié) 果

2.1 置管位置情況 235例中置管成功192例，占81.7%，其中109例置管后位置良好，不需調(diào)整；83例置管過深，調(diào)整至合理位置。另43例由于置管過淺或膈下移位，予調(diào)整位置后只能作為輸常規(guī)營養(yǎng)液而不能輸高滲性營養(yǎng)液的靜脈通路。

2.2 置管留置情況 192例置管位置良好者，置管后7～10天行PICC，PICC成功后再拔除臍靜脈置管。其中19例堵管且再通失敗提前拔管；10例放棄治療提前拔管；6例患兒發(fā)生敗血癥提前拔管；5例患兒發(fā)生新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎提前拔管；其余152例達(dá)到預(yù)定目的后拔管，占79.2%。不能輸高滲性液體43例者常規(guī)置管后3～5天行PICC，PICC置管成功后替代臍靜脈置管通路，拔除臍靜脈置管。其中32例未發(fā)生自行滑出、滲液、局部感染、堵管等異常情況，順利過渡到PICC，占74.4%；8例使用過程中出現(xiàn)上述異?，F(xiàn)象，在預(yù)定PICC置管前拔管，3例放棄治療提前拔管。

2.3 導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果 235例臍靜脈置管導(dǎo)管拔除后均行末端培養(yǎng)，同時(shí)行血培養(yǎng)檢查。其中21例導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，表皮葡萄球菌6例，金黃色葡萄球菌5例，大腸埃希菌5例，腸球菌2例，其他3例。同時(shí)有臨床感染表現(xiàn)且WBC、CRP異常、血培養(yǎng)陽性者8例，占3.4%，考慮為置管繼發(fā)感染，給予相應(yīng)抗感染治療后感染控制。

3 討 論

本組病例置管成功率為81.7%，與吳燕云等[3]報(bào)道的79.6%接近。臍靜脈置管在操作上是盲插，有時(shí)候?qū)Ч苣┒穗y以達(dá)到預(yù)定位置，誤入到肝臟血管、門靜脈、脾靜脈等異常位置。臨床操作時(shí)我們采取了一些方法來減少誤插。當(dāng)導(dǎo)管未到預(yù)定長度難以插入時(shí)，我們將導(dǎo)管退出2～3cm，調(diào)整方向，再次插入。到達(dá)預(yù)定長度，回血不暢時(shí)，進(jìn)行深度調(diào)整，如仍然不暢，則退出重新插入。雖然采取了上述措施，仍有近20%的患兒置管難以到位。如果在置管的過程中，有B超引導(dǎo)或X線透視引導(dǎo)，成功率應(yīng)會明顯提高。

臍靜脈置管的目的是在極低出生體質(zhì)量兒生后短時(shí)間內(nèi)開通可以輸入高滲性營養(yǎng)液的靜脈通路，減少周圍靜脈反復(fù)穿刺操作帶來的不良影響，使患兒順利過渡到可以進(jìn)行PICC操作，過渡到經(jīng)PICC輸液。本組患兒152例達(dá)到了上述目的，32例基本達(dá)到了上述目的，但不能輸高滲性營養(yǎng)液，總共184例，占全部病例的78.3%（184/235），較陳均龍等[4]報(bào)道的82.5%稍低。臍靜脈置管減少大部分患兒的反復(fù)靜脈穿刺，使患兒能夠早期接收到高靜脈營養(yǎng)，有助于極低出生體質(zhì)量兒的生長發(fā)育。

臍靜脈置管作為深靜脈置管的一種，是繼發(fā)感染的高危因素。且臍部保持清潔難度較手臂PICC穿刺部位難度大，較PICC更易感染。本組病例置管繼發(fā)感染率為3.4%，低于汪際英等[5]報(bào)道的11.4%繼發(fā)感染率，除了與我們插管操作、更換敷貼、平時(shí)定期嚴(yán)格消毒有關(guān)外，與置管時(shí)間較短也有一定的關(guān)系。據(jù)文獻(xiàn)[6]報(bào)道，置管超過7天感染概率明顯上升。這提示我們，如患兒臨床可以行PICC，則應(yīng)及時(shí)行PICC，拔除臍靜脈置管。

總之，臍靜脈置管成功率較高，基本上能夠解決PICC前極低出生體質(zhì)量兒輸液問題，且繼發(fā)感染率較低，值得在極低出生體質(zhì)量兒中早期推廣使用。

［1］Mhairi G，MacDonald，Jayashree Ramasethu.新生兒臨床操作圖譜［M］.第3版，天津：天津科技翻譯出版公司，2005：184-193.

［2］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.第4版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：923.

［3］吳燕云，麥友剛，賴文玉，等.臍靜脈置管在超低或極低出生體重兒的應(yīng)用［J］.中國新生兒科雜志，2012，27（1）：42-43.

［4］陳均龍，盧慶暉，陽紅華.臍靜脈置管在極低或低出生體重兒的應(yīng)用［J］.中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2013，20（3）：283-286.

［5］汪際英，王穎.臍靜脈置管術(shù)在NICU中的臨床應(yīng)用與觀察［允］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（20）：259-260.

［6］Butler O'Hara M，D'Angio CT，Hoey H，et al.An evidencebased catheter bundle alters central venous catheter strategy in newborn infants［J］.允Pediatr，2012，160（6）：972-977.

（收稿：2015-03-09 修回：2015-04-29）

浙江省嘉興市科學(xué)技術(shù)局資助項(xiàng)目（No.2011AY10525）

浙江省嘉興市婦幼保健院NICU（嘉興 314051）

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