秦佳楓，徐 瑛

徐瑛從脾胃論治冠心病之臨床經(jīng)驗(yàn)

秦佳楓，徐 瑛

介紹徐瑛主任醫(yī)師從脾胃論治冠心病的臨證經(jīng)驗(yàn)及加減用藥方法，并舉例說明。

冠心?。黄⑽刚撝?；徐瑛

徐瑛主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，曾師從名老中醫(yī)張?jiān)迄i教授，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作30年，對(duì)多種疾病的診治有其獨(dú)到的見解。在冠心病的治療中，徐瑛老師擅長(zhǎng)辨證論治，并重視顧護(hù)脾胃，長(zhǎng)于“心胃同治”治療本病。現(xiàn)將徐瑛老師從脾胃論治冠心病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以飧同仁。

1 “心胃同治”冠心病的理論依據(jù)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱“冠心病”，屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇，本病在臨床發(fā)病率較高。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為[1]，本病病位在心，其病機(jī)基礎(chǔ)為心脈痹阻，不通則痛，故而在治療上主張將“活血化瘀”貫穿于治療的始終。徐師則認(rèn)為，飲食失調(diào)所導(dǎo)致的脾胃受損亦是導(dǎo)致本病發(fā)病的重要原因。今人飲食不節(jié)，或喜食肥甘厚味，或偏嗜粗糧等不易消化之品。長(zhǎng)此以往，漸致脾胃受損。而脾胃為氣血生化之源，脾胃功能失調(diào)，則氣血生化乏源。心氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，而生瘀血；脾氣虛難以運(yùn)化水谷精微，易生痰生濕，痹阻血脈亦可發(fā)為本病。

同時(shí)，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，飲食不節(jié)，可致脾胃運(yùn)化不利，氣機(jī)阻滯，《仁齋直指方論》中指出，“氣有一息之不通，則血有一息之不行”，更加重心脈之瘀阻；同時(shí)，若脾胃功能失常，氣機(jī)升降失司，清氣不升，濁陰在上而不降，同樣可痹阻胸陽(yáng)，阻滯心脈而為胸痹[2]。

通過上述分析可以看出，脾胃功能受損與冠心病(胸痹)的發(fā)病具有密切之聯(lián)系。此時(shí)，患者不僅表現(xiàn)為胸悶胸痛之典型冠心病心絞痛之表現(xiàn)，常常同時(shí)伴有脘腹脹滿疼痛，乏力，肢體困重，噯氣，呃逆，不思飲食，大便溏泄等中焦脾胃功能受損、氣血虧虛或氣機(jī)阻滯之癥狀，此時(shí)痰濕、瘀血為重要的病理因素，而脾胃受損、氣機(jī)失調(diào)常為導(dǎo)致本病發(fā)生、發(fā)展的始作俑者。因此，徐師認(rèn)為，調(diào)理脾胃在冠心病治療中的重要性不容小覷。脾胃為“后天之本”，誠(chéng)如黃承昊《折肱漫錄》：“脾胃不傷，既有他病，猶可調(diào)治。若脾胃?jìng)?、飲食少，本根之既搖，雜證蜂起而難為力?！恐嗡?，切須照顧脾胃”。徐師深諳此理，從脾胃入手調(diào)治冠心病，往往收到事半功倍之效。

2 遣方用藥

徐師認(rèn)為，在冠心病的治療過程中，除將“活血化瘀通絡(luò)”貫穿始終外(藥用丹參、桃仁、紅花、赤芍、川芎、莪術(shù)等)，對(duì)于飲食不節(jié)、脾胃素虛的患者，應(yīng)當(dāng)格外重視顧護(hù)脾胃，須促進(jìn)脾胃運(yùn)化，調(diào)暢中焦之氣機(jī)，以維持氣機(jī)升降出入的正常功能，使心氣心血得以正常運(yùn)行。臨證喜用健脾養(yǎng)心之法，使血液充盈，心有所養(yǎng)，神有所主，方選四君子湯、歸脾湯等，藥用黨參、黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、山藥、甘草等補(bǔ)益心脾之氣；對(duì)于中焦氣機(jī)阻滯之胸痹伴胃脘脹滿乃至疼痛、噯氣、呃逆等，喜用平胃散、四逆散為基本方加八月札、香附、香櫞等以調(diào)暢氣機(jī)。此時(shí)，尚可少佐雞內(nèi)金、麥芽等健胃消食之品促進(jìn)脾胃運(yùn)化，恢復(fù)脾胃之正常功能。亦可加入少許辛熱溫中之品，如炮姜、九香蟲等以顧護(hù)胃陽(yáng)。

同時(shí)，徐師尊崇“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。治病要以平為期，臨證選藥需要掌握度，行氣太過易耗氣，活血太猛易動(dòng)血，溫燥之品能傷陰。同時(shí)，臨證選藥需注意藥物之間的相須相使、相互制約，以及各種治療方法間的靈活運(yùn)用、相互配合。在運(yùn)用補(bǔ)益之法時(shí)添加醒脾化濕、調(diào)暢氣機(jī)之品，如藿佩、蒼術(shù)、厚樸等，使滋補(bǔ)藥獲得最大的消化吸收；理氣亦不忘補(bǔ)益中氣，如香砂六君子湯、少佐黃芪等，使脾胃得健，方可使氣機(jī)調(diào)暢。

3 典型案例

病例[1]男，63歲，退休，2014年6月來診。近2月余，因聚餐較多，常自覺胸悶，心前區(qū)疼痛，以飽餐和飲酒后為甚，伴有精神倦怠，四肢乏力，大便時(shí)溏，納食少，夜寐差，舌淡苔薄白、邊有齒印，脈細(xì)。冠狀動(dòng)脈CT示：右冠狀動(dòng)脈近段軟斑塊形成，管腔中度狹窄(60%)，左前降支、回旋支冠脈嚴(yán)重狹窄(均80%以上)；心電圖示：ST段改變，T波倒置。診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(西醫(yī))；胸痹(中醫(yī))。證屬心脾兩虛，痰瘀痹阻之證。治以健脾養(yǎng)心，化痰祛瘀。處方：黨參9 g，炒白術(shù)9 g，茯神6 g，生甘草3 g，酸棗仁9 g，知母9 g，川芎6 g，赤芍9 g，紅花9 g，丹參9 g，麥谷芽各9 g，焦六曲9 g，廣郁金9 g，預(yù)知子9 g，合歡皮9 g。7帖。日1劑，水煎服。服藥7日后復(fù)診：精神好轉(zhuǎn)，胸悶、心前區(qū)疼痛減，納食可，大便已成形，夜寐欠安，舌淡苔薄白。前方減焦六曲，加珍珠母30 g，夜交藤15 g。繼服7劑。三診：面色較前紅潤(rùn)，偶有胸悶、心前區(qū)疼痛，夜能入睡。守方3月，隨訪至今，病情平穩(wěn)。2014年12月復(fù)查冠脈CT：右冠狀動(dòng)脈管腔輕度狹窄(30%)，左前降支冠脈中度狹窄(60%)、回旋支冠脈中度狹窄(50%)。

按：本例患者年老，脾胃素虛，加之飲食不節(jié)，導(dǎo)致脾不運(yùn)化，影響脾胃升降之功能。子病及母，氣塞于胸，發(fā)為胸痹。故以四君子湯益氣健脾；同時(shí)以酸棗仁湯加合歡皮、珍珠母、夜交藤養(yǎng)血安神除煩；另加赤芍、紅花、丹參活血通經(jīng)；谷麥芽、焦六曲健脾消食，促進(jìn)脾胃運(yùn)化；廣郁金、預(yù)知子行氣。全方共奏健脾安神，活血養(yǎng)心之功。療效頗為滿意。

病例[2]男，59歲。2014年3月就診，胸悶反復(fù)發(fā)作一年余，2013年5月冠脈CT提示：右冠狀動(dòng)脈起始部軟斑塊伴管腔中度狹窄(約60%)。平素喜食肥甘厚膩，刻下訴時(shí)有胸悶不適，胃納一般，時(shí)有胃脘脹滿，噯氣，口粘，二便調(diào)，夜寐欠安。舌淡紅苔白膩，脈細(xì)。診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(西醫(yī))；胸痹(中醫(yī))。證屬脾虛濕阻，氣滯血瘀。治法：健脾化濕，行氣活血。蒼白術(shù)各15 g，厚樸9 g，青陳皮各9 g，生米仁18 g，藿香9 g，丹參15 g，砂仁3 g，旋復(fù)花9 g，香櫞10 g，八月札10 g，莪術(shù)10 g，紅花3 g，夜交藤15 g，雞內(nèi)金9 g。7劑，每日一劑，水煎服。二診：胸悶較前減輕，胃脘脹滿略好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄膩，脈細(xì)。上方加九香蟲6 g，續(xù)服7劑。三診：略有胸悶，程度明顯減輕，胃脘脹滿不顯，胃納尚可，夜寐安。以上方加減出入，服藥至今，病情穩(wěn)定。

按：患者平素飲食不節(jié)，使脾胃運(yùn)化不利，濕濁內(nèi)生；氣機(jī)升降失司，氣阻中焦，氣機(jī)阻滯，血行亦不暢，加之濕濁痹阻于心脈，因而發(fā)生胸痹。方以平胃散健脾化濕行氣；生米仁健脾滲濕；藿香芳香醒脾化濕；并取丹參飲中丹參、砂仁之義以行氣化瘀；另加香櫞、八月札、青皮調(diào)理中焦氣機(jī)，“使氣行則血行”，莪術(shù)、紅花加強(qiáng)活血化瘀；旋復(fù)花降逆以促進(jìn)脾胃升降功能之恢復(fù)；雞內(nèi)金促脾胃運(yùn)化；夜交藤養(yǎng)心安神。全方治療上始終貫徹“心胃同治”“氣血同調(diào)”，藥證相符，因而療效顯著。

[1] 陳湘君.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2004：92.

[2] 毛桃桃，徐瑛.淺論冠心病的“治氣”與“治血”[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14(9)：204-205.

(本文編輯 王雅潔)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海 200071)

徐瑛，E-mail：doc_xuying@hotmail.com

R541 R256

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.17.040

1672-1349(2015)17-2018-02

2015-08-10)