許 鵬

山東臨沂市沂水中心醫(yī)院神經(jīng)外科 臨沂 276400

本文通過(guò)對(duì)我院收治的860例顯微神經(jīng)外科手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，針對(duì)不同病情采取周?chē)窠?jīng)部分切斷術(shù)取得顯著的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2010－06—2012－06收治的860例顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療的痙攣狀態(tài)患者，男456例，女404例，年齡3～60歲，平均35.6歲。共實(shí)施1 113例次顯微神經(jīng)外科手術(shù)，所涉及的肢體1 987側(cè)。疾病類(lèi)型：腦性癱瘓698例，顱腦脊髓外傷、炎癥及血管病等導(dǎo)致的肢體痙攣狀態(tài)125例，痙攣性斜頸28例，脊髓拴系綜合征9例。

1.2手術(shù)方法（1）四肢選擇性周?chē)窠?jīng)部分切斷術(shù)：對(duì)患者行全身麻醉處理，充分暴露四肢周?chē)窠?jīng)主干及其分支，并根據(jù)患者的痙攣情況于手術(shù)顯微鏡下將肌肉的神經(jīng)分支充分顯露，采用神經(jīng)肌電生理刺激儀對(duì)神經(jīng)分支刺激，同時(shí)觀察肌肉收縮情況，并記錄其閾值。根據(jù)閾值高低程度以及肌肉痙攣狀態(tài)選擇對(duì)1／3～2／3的神經(jīng)束行切斷處理，對(duì)于切斷的神經(jīng)束作長(zhǎng)約10mm的切除處理，避免神經(jīng)日后再生。（2）頸段SPR術(shù)：對(duì)患者行全身麻醉處理，將C5～T1椎板充分顯露，后采用全椎板切除術(shù)對(duì)其進(jìn)行切除，后將硬脊膜切開(kāi)后于手術(shù)顯微鏡下確定好雙側(cè)C5～T1脊神經(jīng)后根的位置，并將其分為4～6小神經(jīng)束。采用神經(jīng)肌電生理刺激儀對(duì)神經(jīng)分支進(jìn)行刺激，并記錄各后根小束的閾值，后根據(jù)閾值高低程度以及肌肉痙攣狀態(tài)對(duì)后根神經(jīng)性部分切斷，對(duì)于切斷的神經(jīng)束作長(zhǎng)5～10mm的切除處理，避免神經(jīng)日后再生。（3）腰骶段SPR術(shù)：對(duì)患者行全身麻醉處理，將L3～S1椎板充分顯露，對(duì)其使用限制性及跳躍式的椎扳切除術(shù)處理，將患者硬脊膜切開(kāi)后于手術(shù)顯微鏡下找到雙側(cè)L2、L3、L5、S1脊神經(jīng)后根并將其分為4～8根小神經(jīng)束，采用神經(jīng)肌電生理刺激儀對(duì)神經(jīng)分支進(jìn)行刺激，并記錄各后根小束的閾值，后根據(jù)閾值高低程度以及肌肉痙攣狀態(tài)對(duì)后根神經(jīng)性部分切斷，對(duì)于切斷的神經(jīng)束作長(zhǎng)約10mm的切除處理，避免神經(jīng)日后再生。（4）改良Foerster－Dandy手術(shù)：對(duì)患者行全身麻醉處理，將枕后及上頸椎充分顯露，后對(duì)其行枕大孔后緣切除、樞椎棘突椎板切除、寰椎后弓切除等，并根據(jù)所切斷的脊神經(jīng)階段判斷是否還需進(jìn)行C3棘突椎板切除術(shù)。根據(jù)臨床分型對(duì)神經(jīng)支配的肌肉及病情輕重程度對(duì)手術(shù)操作過(guò)程進(jìn)行判斷，將切斷的比例控制在30%～100%。采用神經(jīng)肌電生理刺激儀對(duì)脊神經(jīng)后根小束分支進(jìn)行刺激，并記錄各后根小束的閾值，后根據(jù)閾值高低程度以及臨床分型、病情輕重情況決定。（5）副神經(jīng)周?chē)袛嘈g(shù)聯(lián)合胸鎖乳突肌切除術(shù)：對(duì)患者行全身麻醉處理，于頸部行切口將副神經(jīng)乳突肌充分顯露，并將其切斷，后根據(jù)肌肉痙攣情況選擇判斷是否將胸鎖乳突肌進(jìn)行切斷。（6）脊髓栓系硬脊膜囊松解聯(lián)合終絲切斷術(shù)：對(duì)患者行全身麻醉處理，將硬脊膜囊尾端充分暴露，并在顯微鏡直視作用下對(duì)其周?chē)M織結(jié)構(gòu)粘連行徹底松解，在切斷出現(xiàn)增粗的外終絲后，將硬脊膜囊打開(kāi)后進(jìn)行探查。

2 結(jié)果

本組患者860例，進(jìn)行為期6～14個(gè)月的隨訪(fǎng)，平均10.3個(gè)月。其中834例（96.98%）患者術(shù)后感覺(jué)痙攣狀態(tài)立即緩解。術(shù)后6周內(nèi)對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行觀察，575例（66.86%）運(yùn)動(dòng)功能得到明顯改善，645例（75.00%）隨訪(fǎng)期間生活質(zhì)量明顯提高。術(shù)后發(fā)生肢體感覺(jué)障礙223例（25.93%），肌無(wú)力297例（34.53%），上述情況在隨訪(fǎng)期間得到明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后發(fā)生一過(guò)性尿失禁4例（0.47%），一過(guò)性尿潴留7例（0.81%）。術(shù)后發(fā)生不同程度的痙攣狀態(tài)復(fù)發(fā)88例（10.23%）。

3 討論

有報(bào)道指出，肌張力與痙攣狀態(tài)存在一定的生理聯(lián)系［1］，這為今后采用神經(jīng)外科的方法解除痙攣狀態(tài)奠定了基礎(chǔ)。由于脊髓牽張反射屬于單突觸反射，且在整體內(nèi)受到高級(jí)神經(jīng)中樞的調(diào)控，于正常狀態(tài)下同時(shí)在抑制機(jī)制的工作中保證反射適度［2］。但當(dāng)人體受到腦癱、顱腦脊髓外傷、腫瘤等疾病因素影響時(shí)，可會(huì)出現(xiàn)不同類(lèi)型的抑制喪失導(dǎo)致?tīng)繌埛瓷溥^(guò)度，造成擷抗肌及協(xié)同肌的運(yùn)動(dòng)失衡，從而使得人體整體姿勢(shì)系統(tǒng)處于過(guò)度收縮狀態(tài)，導(dǎo)致痙攣狀態(tài)的出現(xiàn)［3］。而采用神經(jīng)外科手術(shù)治療痙攣狀態(tài)是通過(guò)于不同部位下通過(guò)提高脊髓α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制功能或阻斷牽張反射環(huán)路以達(dá)到降低受累肌肉過(guò)度收縮的作用。

采用神經(jīng)外科手術(shù)治療痙攣總狀態(tài)的原則是通過(guò)對(duì)患者的臨床情況進(jìn)行全面的評(píng)估，以選擇合適的病例，同時(shí)掌握嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，以達(dá)到解除受累肌肉痙攣的目的［4］。以往臨床上主要采用的手術(shù)方法包括中樞類(lèi)手術(shù)及周?chē)?lèi)手術(shù)兩種形式，前者所包含的手術(shù)類(lèi)型有脊髓切斷術(shù)、小腦脊髓刺激術(shù)及脊髓切開(kāi)術(shù)等，后者所包含的手術(shù)類(lèi)型為SPR、脊髓神經(jīng)根切斷術(shù)、周?chē)窠?jīng)封閉術(shù)等［5］。大量研究表明，現(xiàn)臨床上多以療效確切，且安全性較高的SPR及四肢周?chē)窠?jīng)選擇性部分切斷術(shù)作為首選，但仍未廣泛普及。

臨床上已經(jīng)證實(shí)SPR在治療痙攣狀態(tài)中的重要性，可用于各個(gè)骨關(guān)節(jié)存在痙攣的患者，但此種手術(shù)易產(chǎn)生不同程度的并發(fā)癥，在臨床操作中應(yīng)引起足夠的重視［6］。研究發(fā)現(xiàn)，在SPR術(shù)中對(duì)椎板行限制性的切除，不僅可達(dá)到有效的臨床治愈目的，且對(duì)于脊柱的穩(wěn)定性不會(huì)造成任何影響［7］。同時(shí)也可將神經(jīng)內(nèi)窺鏡應(yīng)用于腰骶部SPR術(shù)中，目的是為幫助臨床醫(yī)師能夠準(zhǔn)確識(shí)別脊神經(jīng)及其周?chē)赡艽嬖诘牟∽?，從而縮小椎板切除范圍，以此進(jìn)一步提升手術(shù)的有效性及安全性［8］。另外，在實(shí)施頸段SPR術(shù)時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，其臨床療效雖與SPR術(shù)并無(wú)明顯差異，但具有較大的手術(shù)危險(xiǎn)性，這就要求臨床醫(yī)師能夠?qū)ζ溥m應(yīng)證給予嚴(yán)格的控制與掌握［9］。

四肢周?chē)窠?jīng)選擇性部分切斷術(shù)的實(shí)施針對(duì)四肢不同部位的痙攣而分別給予選擇性的部分切口，具有對(duì)周?chē)M織傷害性小、出血量少、療效突出等優(yōu)勢(shì)，此種手術(shù)類(lèi)型對(duì)于臨床癥狀較為局限且單一的患者更加適用［10］。報(bào)道指出，此種手術(shù)方法的術(shù)后早期臨床療效明顯由于SPR手術(shù)，但術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，此種情況可能與患者在術(shù)后未能堅(jiān)持正確的康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)［11］。

大量研究表明，F(xiàn)oerster－Dandy手術(shù)對(duì)于復(fù)雜重度難治性痙攣性?xún)A斜可取得顯著得臨床療效，但在對(duì)雙側(cè)C4切斷后可導(dǎo)致膈肌麻痹的出現(xiàn)，這就使得部分患者在術(shù)后出現(xiàn)頭部及肩部活動(dòng)能力障礙，吞咽困難等并發(fā)癥，且若肌痙攣的范圍大于C1～C4，則采用此種治療方法的療效較差，同時(shí)承擔(dān)著較大的手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，臨床上為改善此種手術(shù)方式的臨床療效健全性，在其原有手術(shù)方式的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良。改良后的Foerster－Dandy術(shù)式通過(guò)在術(shù)前對(duì)患者的個(gè)體情況進(jìn)行判斷，制定具有針對(duì)性的治療方案，并保留傳統(tǒng)手術(shù)中所遵行的SPR手術(shù)原理，不僅保證了臨床療效，同時(shí)避免了對(duì)神經(jīng)前根全部切除的弊端，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。另外，對(duì)于單純輕度或中度的痙攣性斜頸患者，采用副神經(jīng)周?chē)袛嘈g(shù)聯(lián)合胸鎖乳突肌切除術(shù)也可取得顯著的臨床療效。因此，采用周?chē)窠?jīng)部分切斷術(shù)治療痙攣狀態(tài)的臨床效果顯著，且治療后要求患者能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，以提升日常生活質(zhì)量，促進(jìn)病情康復(fù)。

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