黃 羽

云南羅平縣人民醫(yī)院 羅平 655800

本文對(duì)50 例經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）監(jiān)測(cè)下去大骨瓣減壓術(shù)治療的高血壓腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并與保守內(nèi)科治療的30例患者作對(duì)照，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010-01—2012-12我院腦外科和急診科收治的高血壓腦出血患者80例，男45例，女35例，年齡39～56歲，平均（47．5±2．7）歲；所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)并于發(fā)病24h內(nèi)經(jīng)頭顱CT 檢查確診；血腫均位于基底節(jié)或內(nèi)囊，破入腦室血腫5例，出血量30～100mL（按多田公式計(jì)算出血量，小量＜15 mL，中量15～25mL，大量＞25mL），平均65 mL。其中入院后采取去大骨瓣減壓術(shù)治療患者50 例，男30 例，女20例，年齡39～52 歲，平均（35．1±5．21）歲；深昏迷狀態(tài)20例，10例睜眼昏迷，15例重度昏迷，5例淺昏迷；入院后采用保守治療患者30例，男20例，女10例，年齡39～56歲，平均（35．8±4．98）歲；深昏迷狀態(tài)10例，5例睜眼昏迷，5例重度昏迷，10例淺昏迷。排除以下情況：（1）有高血壓史，而此次是由其他原因引發(fā)的自發(fā)性腦出血；（2）排除失去近期和遠(yuǎn)期隨訪的病例；（3）對(duì)顱內(nèi)壓影響不大的基底節(jié)小量出血患者。2組患者在性別、年齡、出血量、血腫位置、中線結(jié)構(gòu)移位、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）及GCS評(píng)分均無顯著差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 2組患者入院后均給予一般內(nèi)科治療，包括抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)與酸堿平衡等，入院后根據(jù)患者及家屬主觀意愿，同意接受手術(shù)治療者采用去骨瓣減壓術(shù)，對(duì)于不同意手術(shù)治療者則采用內(nèi)科保守治療，向患者和家屬講明情況，所有治療方案均由本人或授權(quán)人在知情同意書上簽字。2組患者治療過程中均行經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)腦血流量變化并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

對(duì)照組予以調(diào)節(jié)血壓藥物穩(wěn)定血壓，根據(jù)患者血腫量大小及意識(shí)情況酌情應(yīng)用甘露醇或甘油氯化鈉脫水降顱壓，靜滴過程中如出現(xiàn)不良反應(yīng)立即停藥處理，與此同時(shí)需應(yīng)用促神經(jīng)恢復(fù)藥物，使患者盡快恢復(fù)意識(shí)。

治療組手術(shù)方法：在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用血腫清除加大骨瓣減壓術(shù)治療。所有患者均行氣管內(nèi)插管全身麻醉后，平臥于手術(shù)床上，患側(cè)顱部向上，采用額顳頂部大問號(hào)式切口，大骨瓣開顱，切口起自顴弓平面耳屏前1cm，于耳后上跨過頂結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)向前至額部中線，止于發(fā)際內(nèi)，后方達(dá)頂結(jié)節(jié)，向下可延伸至中顱窩底，顱骨鉆孔，去除骨瓣，骨瓣大小10cm×12 cm，骨緣應(yīng)用骨蠟止血，懸吊硬腦膜后呈放射狀剪開，于顳中回臨近血腫處分離腦組織，進(jìn)入血腫腔，清除血腫，將破入腦室的血腫一并清除，血腫腔內(nèi)放置引流管另口引出，嚴(yán)格止血后減張縫合硬腦膜以獲得充分減壓，縫合切口。

術(shù)后治療：（1）術(shù)后患者常規(guī)給予心電、血壓、血氧飽和度檢測(cè)，血壓控制于150／90mmHg左右；（2）絕對(duì)臥床休息；（3）盡量避免升高血壓的誘因，如尿潴留、大便干結(jié)等；（4）防止肺部感染和壓瘡的發(fā)生；（5）床頭抬高以利于靜脈回流，減輕腦水腫。

1．3 TCD 監(jiān)測(cè) 采用德國(guó)EME COMPANION Ⅲ型經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀定時(shí)監(jiān)測(cè)腦血流量變化，探頭于顳窗探測(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）可間接提示腦血管痙攣，顱內(nèi)壓升高，如發(fā)現(xiàn)腦血流量下降，顱內(nèi)壓升高，同時(shí)GCS評(píng)分下降2分以上有手術(shù)指征，經(jīng)患者或家屬同意立即行經(jīng)典去大骨瓣減壓手術(shù)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪30個(gè)月或至死亡，治療組死亡15例，其中多器官功能障礙5例，肺部感染5例，再發(fā)腦出血5例，病死率30%，預(yù)后良好10例（mRS＜4）；對(duì)照組30例患者全部死亡，病死率達(dá)100%。2組病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

治療組患者入院后經(jīng)TCD 監(jiān)測(cè)，30例在入院后48h內(nèi)監(jiān)測(cè)到受累血管收縮期血流速度及平均血流速度明顯增高，20例在入院后48～72h內(nèi)監(jiān)測(cè)到血流速度明顯異常，對(duì)以上患者立即行手術(shù)治療。對(duì)照組20例患者于入院后3d監(jiān)測(cè)到血流速度加快，但家屬拒絕手術(shù)選擇保守治療。

3 討論

高血壓腦出血是由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，血腫形成后造成周圍腦組織受壓、缺血、腦梗死、腦組織壞死［1］，腦出血患者早期血腫常會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大，這勢(shì)必加重腦損傷，使病情惡化，同時(shí)由于血腫還可釋放各種化學(xué)物質(zhì)引起腦水腫，導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者死亡。臨床上針對(duì)高血壓腦出血的治療仍存有爭(zhēng)議［2］，一般采用內(nèi)科治療或手術(shù)治療，內(nèi)科保守治療的方法多種多樣，但療效均不滿意，理論上推測(cè)，大量腦出血后，盡早清除血腫，防止繼續(xù)擴(kuò)大，解除腦出血的繼發(fā)損害是挽救患者生命的重要手段。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)科保守治療患者全部死亡，我們分析認(rèn)為，雖內(nèi)科治療經(jīng)積極脫水降顱壓，理論上可使患者的癥狀減輕好轉(zhuǎn)，但由于血腫的占位效應(yīng)仍存在且有增大的可能，致使患者仍有高顱壓，而只有實(shí)施外科手術(shù)對(duì)血腫予以清除，降低顱壓才能徹底解除血腫的潛在威脅。

最初，神經(jīng)外科治療腦出血的方法是在急性期行開顱手術(shù)治療，目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓和最大程度減少繼發(fā)損害，傳統(tǒng)的開顱去血腫手術(shù)方法可消除腦內(nèi)血腫，但由于骨窗面積較小，不能充分暴露額極、顳極以及顱前窩、顱中窩底部，從而造成減壓不充分，易形成切口疝，導(dǎo)致腦組織缺血壞死。對(duì)于高血壓腦出血患者來說，出血及出血后引起的腦組織水腫繼而引發(fā)高顱壓是繼發(fā)性損害的主要原因，統(tǒng)計(jì)顯示，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡的高血壓腦出血患者中，70%以上患者死于繼發(fā)性腦水腫所致的腦疝［3］，近年來在臨床上較為流行的開顱血腫清除術(shù)后加去骨瓣減壓術(shù)，不僅能將血腫清除，還能達(dá)到有效減壓的目的［4-5］。

筆者認(rèn)為，在對(duì)腦出血患者行減壓手術(shù)前，根據(jù)顱內(nèi)壓的變化判斷病情轉(zhuǎn)歸非常重要，因此，對(duì)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)也直接關(guān)系到患者的預(yù)后和治療方式。普遍采用的檢測(cè)方法如腦室插管法、硬膜下測(cè)壓法、腦組織內(nèi)壓監(jiān)測(cè)法等均屬于有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)，易誘發(fā)顱內(nèi)感染，包括最常用的腰椎穿刺法均不能連續(xù)監(jiān)測(cè)反映顱內(nèi)壓變化情況，且在某些疾病情況下椎管與顱腔不通，直接影響了監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓對(duì)病情的反映效果。

對(duì)高血壓顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常認(rèn)為，殼核出血、皮質(zhì)下出血和小腦出血，出血量較大（30mL以上）、年齡70歲以下、無全身重要臟器功能障礙者可考慮手術(shù)治療。但以上條件符合時(shí)也應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況，如患者家庭、經(jīng)濟(jì)及主觀意愿等，本文表明如果手術(shù)適應(yīng)證選擇正確，可明顯提高存活率，而手術(shù)死亡的主要原因是并發(fā)癥。因此，我們認(rèn)為對(duì)于具備合適條件的病人經(jīng)TCD 監(jiān)測(cè)有手術(shù)指征應(yīng)盡早行血腫清除加去大骨瓣減壓術(shù)，為患者爭(zhēng)取更大的生還機(jī)會(huì)。及時(shí)正確的手術(shù)治療非常重要，術(shù)后綜合治療仍很重要，其中盡早適當(dāng)、有計(jì)劃的康復(fù)訓(xùn)練作用突出，本中、術(shù)后恢復(fù)較好的患者與早期康復(fù)訓(xùn)練密不可分。

因TCD 具有CT、MRI無法達(dá)到的優(yōu)勢(shì)，并可無創(chuàng)、準(zhǔn)確、連續(xù)反復(fù)監(jiān)測(cè)，目前大多數(shù)醫(yī)院已開始推廣應(yīng)用于顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的檢查，已成為監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的常規(guī)手段，為降低高血壓腦出血患者病死率，提高臨床治療效果及預(yù)后，應(yīng)用TCD 行顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)顯得尤為重要，可以及時(shí)判斷腦血管情況、病變發(fā)展及嚴(yán)重程度，從而更好地指導(dǎo)醫(yī)療行為，提高診療效果。本研究證實(shí)，去大骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血近期療效確切，而TCD 從血流動(dòng)力學(xué)方面可較客觀地指導(dǎo)醫(yī)生及早作出正確診斷，能夠?yàn)榛颊叩牟∽冞M(jìn)展提供可靠而客觀的依據(jù)，具有較好的臨床價(jià)值。

［1］穆文玉，郝學(xué)紅．血腫腔置管并去骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血的臨床體會(huì)［J］．中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2003，70（9）：51．

［2］孫杰，宋小斌．去骨瓣減壓術(shù)的臨床應(yīng)用［J］．昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28（6）：111．

［3］郭塨．對(duì)重癥高血壓腦出血早期手術(shù)治療的探討［J］．中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)，2004，17（4）：277．

［4］李其杰，李斌，鐘暉東，等．128例高血壓腦出血的外科治療體會(huì)［J］．廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，26（4）：421-422．

［5］張光亮，徐忠燁，馬穎，等．不同方法治療高血壓腦出血的效果分析［J］．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（3）：129-132．