高血壓腦出血手術治療體會

王松周1)孫紅衛(wèi)2)

1)河南禹州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科禹州4616702)鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科鄭州450052

【關鍵詞】高血壓；腦出血；手術

【中圖分類號】R743.34

高血壓腦出血是腦血管病患中病死率和致殘率最高的一種疾病，目前治療高血壓腦出血的方法較多，但療效各不相同。本組280例高血壓腦出血患者均進行外科手術治療，術后定期隨訪，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組280病例，男165例，女115例，年齡50～78歲，均有高血壓史。

1.2出血部位基底節(jié)區(qū)出血184例，皮質下出血46例，丘腦出血41例，小腦出血9例。其中53例腦出血破入腦室。根據(jù)多田公式估算出血量，163例出血量40～50 mL，117例出血量50～80 mL。

1.3治療方法本組高血壓腦出血280例均行頭顱CT檢查確診，并根據(jù)出血部位和出血量以及患者的術前評估指標，采取不同的手術方法進行治療。(1)錐孔血腫碎吸72例，依據(jù)CT立體準確定位，在測量標記點顱骨錐孔進入血腫腔中心位置，然后連接碎吸機吸出凝血。定時復查CT殘余血量，剩余血在原血腫量的1/3以下，則停止碎吸。(2)鉆孔引流94例，根據(jù)CT定位確定標記點，在顱骨上鉆孔抽出血腫后置入硅膠管，定時注入尿激酶進行引流。(3)骨窗開顱血腫清除114例，其中大骨瓣開窗減壓血腫清除59例，余55例在最近血腫處，開直徑3.5～5 cm小骨窗清除血腫，然后置硅膠管外引流。

1.4手術時機發(fā)病后10 h內手術102例，11～24 h內手術131例，25～72 h內手術47例。

2結果

本組280例患者術后均行CT檢查，動態(tài)觀察顱內血腫殘余量。其中91例CT檢查顯示血腫幾乎完全消失，124例殘余血量<10%，61例殘余血量10%～30%，再出血4例。因術后并發(fā)癥和再出血死亡39例，余241例隨訪6個月～3 a，良好135例，不良85例，死亡21例，其中并發(fā)心肌梗死死亡11例，10例死于再發(fā)腦出血。

3討論

治療高血壓腦出血的傳統(tǒng)方法是采取內科療法，由于療效不滿意，20世紀神經(jīng)外科醫(yī)師開始探討外科療法[1]。CT的問世使本病的診斷得到了很大程度的簡化，能夠及時、準確、定位和定量對高血壓腦出血作出診斷。根據(jù)患者病情和各臟器系統(tǒng)功能的術前評估，排除手術禁忌， 對具備手術指征的患者選擇超早期、早期的適當手術已被大多數(shù)學者所提倡[2]。目前，由于外科手術的干預和技術的不斷改進，其病死率大幅度下降。

3.1手術指征手術治療的目的是清除血腫，降低顱內壓，解除或防止腦疝的發(fā)生和發(fā)展，使腦組織血液循環(huán)得到改善，從而使受壓的腦組織功能得到及時恢復。根據(jù)高血壓腦出血的臨床分級，綜合考慮患者身體狀況、病程進展、出血部位和出血量，確定高血壓腦出血的手術治療指征。判定患者為臨床Ⅰ級，患者意識清醒處于嗜睡狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓，光反射存在，出血量<30 mL的大腦半球血腫，中線結構移位<0.5 cm,無需手術治療，內科保守治療即能取得較滿意效果。判定患者為臨床Ⅱ～Ⅳ級，患者意識處于嗜睡或朦朧，甚至昏迷，幕上血腫>30 mL,中線結構移位>1 cm，腦室受壓明顯，有明顯占位效應；小腦出血>15 mL，四腦室受壓移位、變形，此類患者應手術治療，其中手術效果較佳者為臨床Ⅱ、Ⅲ級病人。下列情況判定為Ⅴ級病人，多臟器功能衰竭，病情危重，病死率高，手術不能奏效，一般認為不宜手術：(1)患者處于深昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔散大，光反射消失，去皮質強直。此類病人往往因血腫和腦水腫導致顱內高壓，嚴重傷及腦干上行網(wǎng)狀結構系統(tǒng)，造成不可逆的損傷。因此，即便采用手術方式清除血腫，壓迫得以解除，繼發(fā)的腦干損傷已不能恢復，病人術后往往因腦功能衰竭死亡。(2)患者有心、肺、腎等多臟器功能不全，即便是手術清除血腫，術后多因多臟器功能衰竭死亡。

3.2手術方法的選擇本組采用錐孔血腫碎吸72例，鉆孔引流94例，骨窗開顱血腫清除114例。根據(jù)CT影像分類，血腫量不大，而位置較深，腦中線結構移位不明顯，病人意識狀態(tài)無明顯變化，可錐孔碎吸或鉆孔引流。如果發(fā)病急驟，意識狀態(tài)迅速加重，血腫量較大，腦中線結構移位明顯，要依據(jù)血腫位置深淺的不同采取相應的手術方法。小骨窗血腫清除術適用于血腫位置表淺者，位置深者或侵襲范圍廣，碎吸、穿刺或小骨窗清除血腫難以奏效，則需要行大骨瓣開窗減壓血腫清除術。

3.3術后并發(fā)癥的預防預防術后并發(fā)癥是手術治療高血壓腦出血的另一重要環(huán)節(jié)，早期與手術有關的并發(fā)癥最多的是術后再出血。術中注意事項和預防措施如下：(1)采用碎吸或血腫穿刺術時，首次吸出血腫約70%即可，抽吸血腫不應過分增加負壓，同時發(fā)病在12～24 h內，首次抽吸后應避免或減少使用尿激酶。(2)手術無論錐孔碎吸、鉆孔引流或骨窗開顱，手術通道或手術操作視野區(qū)域均應避開腦部重要功能區(qū)血管區(qū)，盡量避免或減少損傷。(3)術中操作應輕柔，避免對腦組織和供應血管的牽拉、壓迫，避免吸引器使用不當對血腫周圍正常腦組織的盲目吸引和電凝使用不當造成正常腦組織的損傷。(4)骨瓣開顱或小骨窗開顱清除血腫時要避免吸除與凝血塊接觸緊密的水腫蛋白質組織，以免破壞次層組織后止血困難。若一味強求全部刮除血塊，反而引起再出血的可能，殘余少量血腫使其自行吸收消失則不失為是萬全之策。后期出現(xiàn)再出血的原因是術后血壓過高，血壓控制不理想。研究認為，舒張壓>11.97 kPa(90 mmHg)是預示再發(fā)腦出血可能性的重要因素之一，提出控制舒張壓在11.97 kPa(90 mmHg)以下是預防再出血的重要途徑[3]。術后感染也是應當重視的重要并發(fā)癥，特別是肺部感染。在本病的治療中，每個治療環(huán)節(jié)均應重視其潛在的危險，并積極預防和規(guī)避可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術后定期隨訪。

參考文獻4

[1]吳承遠,劉玉光主編.臨床神經(jīng)外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:529-530.

[2]章翔,吳景文.急性顱腦損傷時的水與電解質問題[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2001,6(1):3.

[3]高曉蘭,胡長梅,楊卿,等.高血壓性腦出血再發(fā)生的危險因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,15(3):154-155.

(收稿2014-09-03)