李琦　莫婷婷　彭新宇　劉釗　劉友利 梁勇

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科（廣州510515）

甲強(qiáng)龍鼓室注射對(duì)三種類型聽力下降的療效報(bào)告

李琦莫婷婷彭新宇劉釗劉友利 梁勇

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科（廣州510515）

目的 探討鼓室注射甲強(qiáng)龍?jiān)诓煌愋偷穆犃ο陆抵械寞熜А７椒?收集2012.03至2014.06在我科門診及住院治療的不同類型聽力下降病人48例。其中，急性低頻感音神經(jīng)性耳聾（acutc low-tone sensorineuralhearing loss,ALHL）36例；伴有糖尿病的突發(fā)性耳聾7例；口服激素治療失敗的突發(fā)性耳聾5例。甲強(qiáng)龍單次注射劑量為0.5-0.7ml（20-28mg）。急性低頻感音神經(jīng)性耳聾患者均在門診給予一次甲強(qiáng)龍鼓室注射，5天后復(fù)查聽力，如聽力改善不明顯，再給予一次注射。伴有糖尿病及口服激素治療失敗的患者均住院治療，隔天給予甲強(qiáng)龍鼓室注射一次，5次為一療程。結(jié)果 急性低頻感音神經(jīng)性耳聾患者治療前0.25,0.5,1kHz平均聽閾51.25±6.84dBHL，治療后平均聽閾19.36±4.85 dBHL，其中痊愈32例，有效4例（總有效率100%，36/36）；伴有糖尿病的突發(fā)性耳聾患者治療前0.5,1,2,4,8kHz平均聽閾78.31±14.16dBHL，治療后平均聽閾49.36±12.69 dBHL，其中痊愈2例，顯效2例，有效1例，無效2例（總有效率71.43%，5/7）；其中聽力改善主要發(fā)生在0.5,1,2kHz，4,8kHz聽力均未見明顯改善；口服激素治療失敗患者治療前0.5,1,2,4,8kHz平均聽閾79.25±16.28dBHL，治療后平均聽閾69.36±12.27 dBHL，其中顯效1例，有效2例，無效2例（總有效率60.00%，3/5），其中聽力改善亦主要發(fā)生在0.5,1,2kHz，4,8kHz聽力亦未見明顯改善。結(jié)論 甲強(qiáng)龍鼓室注射可以有效地改善低頻區(qū)域的聽力下降；對(duì)于中、高頻區(qū)域的聽力下降則治療效果有限。在不同類型的聽力下降中，ALHL是甲強(qiáng)龍鼓室注射治療的最佳適應(yīng)癥；伴有糖尿病的突發(fā)性耳聾可以在首次治療中選用甲強(qiáng)龍鼓室注射，以減輕激素的全身反應(yīng)；口服激素治療失敗病例，甲強(qiáng)龍鼓室注射可作為挽救性治療的一種選擇。

甲強(qiáng)龍；鼓室注射；聽力下降

聽力下降是耳內(nèi)科常見的臨床癥狀，由于其致病原因復(fù)雜，對(duì)身體機(jī)能的損害較大，因此，如何有效處理聽力下降一直是耳內(nèi)科醫(yī)師面臨的一大挑戰(zhàn)。長期以來，糖皮質(zhì)激素一直是治療聽力下降的一大利器。但由于口服及靜脈使用糖皮質(zhì)激素的副作用較多，因此，鼓室注射糖皮質(zhì)激素受到越來越多的關(guān)注。近年來，我們?cè)诠氖易⑸涮瞧べ|(zhì)激素治療某些特定類型的聽力下降方面完成了一定的工作，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1病例資料

收集2012年3月至2014年6月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院門診就診的急性低頻感音神經(jīng)性耳聾（acutc low-tone sensorineural hearing loss,ALHL）36例，入組標(biāo)準(zhǔn)：初次發(fā)病，符合ALHL診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有糖尿病、高血壓、中耳炎病史者。其中左耳16例，右耳20例；男性21例，女性15例；年齡介于24-56歲，平均年齡37.14±8.39歲。發(fā)病至治療時(shí)間均在一周內(nèi)。0.25,0.5,1KHz平均聽閾51.25±6.84dB?HL。同時(shí)收集同期住院的伴有糖尿病的突發(fā)性耳聾（sudden sensorineural hearing losswith diabetes,SSHL with DM）7例，入組標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)分組，將同期入院的伴有糖尿病的突發(fā)性耳聾患者隨機(jī)分成全身治療組及鼓室注射組。其中左耳3例，右耳4例；男性5例，女性2例；年齡介于42-64歲，平均年齡52.16±7.62歲。發(fā)病至治療時(shí)間均在一周內(nèi)。均符合2005年5月濟(jì)南會(huì)議制定的《突發(fā)性耳聾的診斷和治療指南》[1]。0.5, 1,2,4,8kHz平均聽閾78.31±14.16dBHL。收集同期住院的口服激素治療失敗的突發(fā)性耳聾5例。入組標(biāo)準(zhǔn)：口服甲強(qiáng)龍10天，聽力無改善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有糖尿病、高血壓、中耳炎病史者。其中左耳3例，右耳2例；男性1例，女性4例；年齡介于38-61歲，平均年齡47.52±5.26歲。發(fā)病至治療時(shí)間在2-4周之間。0.5,1,2,4,8kHz平均聽閾79.25±16.28dBHL。各組患者的年齡、性別、發(fā)病時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。

1.2鼓室注射方法

使用輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)的注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（40mg），以1ml注射器抽取全部藥品。注射時(shí)，患者取坐位，頭偏健側(cè)，外耳道及鼓膜75%酒精消毒后，以丁卡因棉簽行表面麻醉，于鼓膜前下或后下象限穿刺，針尖有落空感，回吸確認(rèn)進(jìn)入鼓室后注入0.5-0.7m l（以患者口腔內(nèi)感覺藥液流出為停止注射的標(biāo)志）。注射后囑患者健側(cè)臥位，注射耳朝上平臥30分鐘，囑患者盡量勿做吞咽動(dòng)作。

1.3注射周期

ALHL患者均在門診給予一次鼓室注射，5天后復(fù)查聽力，如聽力改善不明顯，再給予一次注射。最多注射2次。治療結(jié)束后復(fù)查聽力。SSHLwith DM及口服激素治療失敗的突發(fā)性耳聾患者均住院治療，隔天給予甲強(qiáng)龍鼓室注射一次，5次為一療程。治療結(jié)束后復(fù)查聽力。

2　結(jié)果

2.1ALHL患者的療效報(bào)告

36例ALHL患者均僅適用甲強(qiáng)龍鼓室注射，不添加其他藥物及物理治療。其中23例在一次注射后受損頻率聽力恢復(fù)至正常聽力水平（<20dBHL），占總例數(shù)的63.89%。剩余13例在二次注射后9例受損頻率聽力恢復(fù)至正常聽力水平（<20dBHL），其余4例受損頻率平均聽閾較治療前提高15dBHL以上。全部病例治療后0.25,0.5,1kHz平均聽閾為19.36±4.85 dB?HL?？傆行蕿?00%（36/36），治愈率88.89%。

2.2SSHLwith DM患者的療效報(bào)告

7例患者均順利完成一療程（隔天1次，總計(jì)5次）治療。7例均為平坦型聽力曲線（全頻率下降型），治療中均加用銀杏達(dá)莫、凱石及東菱迪芙制劑，并配合高壓氧治療。經(jīng)一療程治療后，2例受損耳各頻率聽閾恢復(fù)至對(duì)側(cè)耳相近水平，達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)；2例受損頻率平均聽閾較治療前提高30dBHL以上，達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)；1例受損頻率平均聽閾較治療前提高15dB?HL以上，達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)；2例與治療前比較無改善。7例病例治療后0.5,1,2,4,8kHz平均聽閾49.36±12.69 dBHL，有效病例為71.43%。其中，顯效及有效病例中，聽力改善主要位于0.5,1,2kHz，而4,8kHz聽力均未見明顯改變。治療過程中監(jiān)測血糖，未發(fā)現(xiàn)血糖明顯波動(dòng)。

2.3口服激素治療失敗的突發(fā)性耳聾患者的療效報(bào)告

5例患者聽力曲線除1例為平坦型外，其余4例均為全聾型。均完成一療程鼓室注射治療，治療過程中未加用其他藥物，亦未行高壓氧等物理治療。治療結(jié)束后1例受損頻率平均聽閾較治療前提高30dBHL以上，達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)；2例受損頻率平均聽閾較治療前提高15dBHL以上，達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)；2例與治療前比較無改善。5例病例治療后0.5,1,2,4,8kHz平均聽閾69.36±12.27 dBHL，有效病例為60%。其中，顯效及有效病例中，聽力改善亦主要位于0.5,1,2kHz，4, 8kHz聽力均未見明顯改變。

3　討論

糖皮質(zhì)激素在內(nèi)耳疾病中的應(yīng)用可以追溯到上個(gè)世紀(jì)四十年代。1945年Cogan首次描述了聽覺和前庭功能障礙與眼部疾病的關(guān)系，并確定內(nèi)耳與系統(tǒng)性自身免疫性疾病的炎癥關(guān)系[1]。1951年Hilger與Goltz首次報(bào)道用皮質(zhì)激素治療懷疑為內(nèi)耳炎癥的病人，并取得成功[2]。隨之糖皮質(zhì)激素在內(nèi)耳疾病中的應(yīng)用被廣泛推廣。普遍的理解認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素在內(nèi)耳疾病中可發(fā)揮免疫抑制及抗炎作用，從而對(duì)以自身免疫性內(nèi)耳?。╝utoimmune inner ear disease, AIED）為代表的內(nèi)耳疾病發(fā)揮治療作用。在突發(fā)性耳聾的治療中，無論是美國2012年或德國2004年的診療指南均將口服糖皮質(zhì)激素作為首選治療[3,4]。但必須承認(rèn)，目前對(duì)于糖皮質(zhì)激素在內(nèi)耳疾病中的可能作用靶點(diǎn)及其可能的作用機(jī)制目前還存在眾多認(rèn)識(shí)不足的地方。在臨床上，我們經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)一些臨床表現(xiàn)相似的病人對(duì)激素治療表現(xiàn)出迥然不同的結(jié)局。對(duì)于那些激素敏感（steroid-responsive）的病例，常被認(rèn)為可能是由自身免疫因素或免疫調(diào)節(jié)相關(guān)機(jī)制所導(dǎo)致的聽力損失。

由于系統(tǒng)性激素治療（systemic steroid treat?ment,包括口服及靜脈給藥）可導(dǎo)致諸如柯興氏綜合征（Cushing’s Syndrome,CS）、感染加重、糖代謝紊亂、骨質(zhì)疏松等副作用，因此，在消化性潰瘍、糖尿病、肺結(jié)核、青光眼以及孕產(chǎn)婦等病人中，激素被列為使用禁忌。為解決這一問題，以鼓室注射激素為代表的局部治療方式被提出來。Wilson[5]于1980年首次報(bào)道了鼓室注射激素在原發(fā)性突發(fā)性耳聾中的應(yīng)用。Parnes[6]利用豚鼠建立氫化可的松（hydrocorti?sone）、地塞米松(dexamethasone)及甲基強(qiáng)的松龍（methylprednisolone，甲強(qiáng)龍）口服、靜脈注射及鼓室注射的三種耳蝸流體藥代動(dòng)力學(xué)模型。研究結(jié)果表明三種藥物均可經(jīng)圓窗膜滲透進(jìn)入內(nèi)耳，在前庭階和鼓階表現(xiàn)出相同的藥物濃度。并且鼓室注射組耳蝸中的藥物濃度明顯高于口服及靜脈注射組。對(duì)比三種激素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲基強(qiáng)的松龍滲透效率最高，耳蝸中藥物濃度維持效果最佳。隨后，眾多的臨床研究文獻(xiàn)報(bào)道了激素鼓室注射的療效。目前而言，普遍認(rèn)為激素鼓室注射主要有三種方式：初始治療（即作為初發(fā)病例的首選治療）；輔助治療（即在系統(tǒng)性激素治療的同時(shí)輔助使用）；補(bǔ)救治療（即作為系統(tǒng)性治療失敗時(shí)的挽救性治療）。選擇的激素主要為地塞米松（dexamethasone）及甲基強(qiáng)的松龍（methyl?prednisolone，甲強(qiáng)龍）[7]。本組包括急性低頻感音神經(jīng)性耳聾及突發(fā)性耳聾的病例。急性低頻感音神經(jīng)性耳聾被認(rèn)為是以膜迷路積水為特征的一種特發(fā)性內(nèi)耳疾病，病變局限于耳蝸，該病對(duì)激素治療異常敏感。Selivanova[8]報(bào)道使用鼓室注射地塞米松治療本病，結(jié)果顯示為77.78%（14/18）的治愈率，表明激素鼓室給藥是治療本病的一種有效手段。本組病例中，通過鼓室注射甲強(qiáng)龍治療ALHL，在36例中23例經(jīng)一次注射即可達(dá)到治愈的效果，總治愈率達(dá)到88.89%，說明激素是治療ALHL的有效手段，而通過鼓室注射經(jīng)由圓窗吸收的途徑較傳統(tǒng)的口服及靜脈給藥方式可能更具優(yōu)勢(shì)。2型糖尿病是激素治療的相對(duì)禁忌癥，但突發(fā)性耳聾病例中伴有2型糖尿病的并不在少數(shù)。FukuiM等[9]對(duì)148例40歲以上SHL患者回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其中16.2%（24/148）伴有2型糖尿病，作者曾統(tǒng)計(jì)所在單位4年間186例突發(fā)性耳聾病例，伴有2型糖尿病的占9.1%（17/186）[10]。這兩組數(shù)據(jù)說明突發(fā)性耳聾病例中約10%伴有2型糖尿病。在使用口服或靜脈給藥治療伴有2型糖尿病的突發(fā)性耳聾病史時(shí)常需綜合考慮激素對(duì)血糖的影響，因此激素的用量往往無法達(dá)到治療劑量或療程需要，造成治療效果明顯差于不伴2型糖尿病的突發(fā)性耳聾病例[10]。本組病例中，7例伴有2型糖尿病的突發(fā)性耳聾患者使用鼓室注射甲強(qiáng)龍作為初始治療，總有效率達(dá)71.43%，遠(yuǎn)高于前期口服激素治療組的治療效果（總有效率17.6%，3/17）[10]，且治療過程中血糖未出現(xiàn)明顯波動(dòng)。表明鼓室注射激素全身副作用明顯少于系統(tǒng)性給藥的方式，同時(shí)療效明顯優(yōu)于后者。激素鼓室注射在其被提出的早期是作為系統(tǒng)性激素治療失敗的一種補(bǔ)救治療方式[11]。大量關(guān)于激素鼓室注射的文章中也將其作為一種補(bǔ)救治療方式，其有效率介于25%-100%[7]。在本組5例行補(bǔ)救性治療的病例中，有效率達(dá)到60%，表明鼓室注射可作為系統(tǒng)性激素治療失敗的一種有效的補(bǔ)救措施。本組病例中觀察到在初始治療和補(bǔ)救治療的病例中，聽力改善明顯區(qū)域均位于低、中頻區(qū)間，高頻部分則均未見明顯改善，造成這種現(xiàn)象的原因可能與耳蝸不同頻率毛細(xì)胞間對(duì)激素作用的敏感性差異有關(guān)，關(guān)于這點(diǎn)還需要相關(guān)基礎(chǔ)研究的證實(shí)。

本組病例通過對(duì)激素鼓室注射在ALHL，SSHL with DM以及口服激素治療失敗的突發(fā)性耳聾病例中的療效分析，表明激素鼓室注射在不同聽力下降治療中是一種有效的替代傳統(tǒng)系統(tǒng)性激素治療的方法。但激素鼓室注射同樣存在諸如鼓膜穿孔不愈合，藥物無法有效保留于鼓室等風(fēng)險(xiǎn)和困難，需要在今后的工作中進(jìn)一步研究和總結(jié)。同時(shí)，由于本組病例樣本例數(shù)有限，因此尚難以得出確定的結(jié)論，仍需進(jìn)一步工作及總結(jié)。

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Efficaciesof intratympanicmethylprednisolone injection in three typesof hearing loss

LIqi,MO Tingting,PENGXinyu,LIU Zhao,LIUYouli,LIANGYong
DepartmentofOtolaryngology-head and neck surgery,Nanfang Hospital,Southern MedicalUniversity, Guangzhou,Guangdong,510515
Corresponding author:LIQiEmail:Hxllq@126.com

Objective To report treatmentoutcomes of intratympanic injection ofmethylprednisolone in various types of hearing loss.M ethods Data from 48 patientsw ith acute low-frequency sensorineuralhearing loss(ALHL,n=36),sudden sensorineuralhearing lossw ith diabetes(SSHL-DM,n=7)or sudden sensorineural hearing loss failing oral steroids hormonal treatment(SSHL-FOH,n=5)were collected from March 2012 to June 2014.Ⅰnjections of 0.5-0.7m l(20-28mg)methylprednisolonewere adm inistered.For ALHL patients, hearing testwas repeated 5 daysafter the first injection in theofficeand a second injectionwasgiven if no noticeable hearing improvement.SSHL-DM and SSHL-FOH patientswere hospitalized and ing improvement occurred mainly at 0.5,1 and 2 kHz,w ith little improvement at 4 and 8 kHz.The average threshold for 0.5,1,2,4 and 8 kHz in SSHL-FOH patients was 79.25±16.28 dB HL before treatment and 69.36±12.27 dBHL after treatment,show ing significant improvement in 2 cases,some improvement in 2 casesand no change in 1 case,yielding a totaleffective rate of 60%.Hearing improvementalso occurredmainly at 0.5,1 and 2 kHz w ith no obvious change for 4 and 8 kHz in this group.ConclusionⅠntratympanic injection of methylprednisolone can effectively improve low-frequency hearing loss,while having lim ited efficacy for high-frequency loss.ALHL appears to respond best to intratympanic injection ofmethylprednisolone,although the treatmentcan also be used in SSHL-DM as the firstchoice treatment,which helps reduce potentialsystemic adverse effectsof steroids.Ⅰn SSHL-FOH,itmay be used asa salvage therapy.

intratympanicmethylprednisolone injections every two days for a totalof 5 injections.Results The average thresholds at0.25,0.5 and 1 kHz in ALHL patientswas 51.25±6.84 dBHL before treatmentand 19.36±4.85 dBHL after treatment.Hearing completely recovered in 32 casesand improved in 4 cases,yielding an effective rate of 100%.The average threshold for 0.5,1,2,4 and 8 kHz in SSHL-DM patientswas 78.31±14.16 dB HL before treatment and 49.36±12.69 dB HL after treatment,w ith complete hearing recovery in 2 cases,significant improvement in 2 cases and some improvement in 1 case,yielding a totaleffective rate of 71.43%.Hear-

methylprednisolone；intratympanic injection；hearing loss

R322.922

A

1672-2922（2015）03-504-04

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.03.027

李琦，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，研究方向：耳科學(xué)

李琦，Email:Hxllq@126.com

2014-12-11 審核人：翟所強(qiáng))