冀建偉 胡 筱鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院西藥學(xué)部 鄭州 450014 鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)2012級5年制4班 鄭州 450001

臨床藥師在腦干出血并肺部感染患者中的作用

冀建偉1）胡 筱2）
1）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院西藥學(xué)部 鄭州 450014 2）鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)2012級5年制4班 鄭州 450001

臨床藥師；腦梗死；肺部感染；利奈唑胺

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)已由傳統(tǒng)的供應(yīng)型向服務(wù)型轉(zhuǎn)變，藥師也由單純性的從事藥品供應(yīng)向參與臨床藥物治療轉(zhuǎn)變。臨床藥師作為藥學(xué)服務(wù)的核心參與臨床藥物治療的全過程，以藥學(xué)的視角為醫(yī)師提供藥物治療過程中的相關(guān)信息，為患者的藥物治療提供安全、有效、經(jīng)濟的用藥品種和相關(guān)的服務(wù)，以保證患者在藥物治療中獲得最大的治療收益，在臨床藥物治療中發(fā)揮重要的作用。現(xiàn)通過筆者在參與臨床藥物治療過程中的實例探討臨床藥師在藥物治療中的作用。

1 病例資料

患者，女，56歲。以“2個月前突發(fā)昏迷后并左側(cè)肢體活動不利，間斷發(fā)熱1個月，伴咳嗽、咳痰、胸悶氣短1周”為主訴入院我院ICU。初步診斷：腦干出血、醫(yī)院獲得性肺炎、氣管切開術(shù)后、腎功能不全。入院血常規(guī)示，WBC：11.78×109L-1，N％：80.2％，RBC 4.4×1012L-1，Hb 125g/L，PLT 276×109L-1；給予燈盞花素改善腦血液循環(huán)，注射用氨溴素60mg，q8h靜脈推注，美羅培南0.5g靜滴，q8h，聯(lián)合利奈唑胺0.6g靜滴抗感染，q12h，每日嚴(yán)格控制出入水量。入院第7天，血清白蛋白30.3g/L，血常規(guī)示患者白細(xì)胞下降，紅細(xì)胞下降，特別是血小板下降明顯，臨床藥師查閱文獻后，考慮可能為利奈唑胺引起的不良反應(yīng)，提醒醫(yī)師加強監(jiān)測患者的血常規(guī)，必要時停用利奈唑胺。入院第11天，血常規(guī)示，WBC 4.14×109L-1，N％：43.1％，RBC 3.24×1012L-1，Hb 82g/L，PLT 104×109L-1；外周血細(xì)胞形態(tài)及性質(zhì)分析未見異常；監(jiān)測患者的血常規(guī)發(fā)現(xiàn)，血細(xì)胞三系均明顯下降，紅細(xì)胞已低于臨界值，血小板與用藥前相比下降61％，為避免出現(xiàn)更嚴(yán)重的不良反應(yīng)，臨床藥師建議醫(yī)師停用利奈唑胺，同時結(jié)合患者的肌酐清除率，調(diào)整抗感染治療方案為萬古霉素0.5g靜滴，q12h，聯(lián)合美羅培南0.5g靜滴，q8h，醫(yī)師采納上述意見。入院第18天，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)血細(xì)胞三系較之前有所升高。

2 病例分析

2.1 患者出現(xiàn)全血細(xì)胞減少的原因 全血細(xì)胞減少癥（pancytopenia，PCP）是指外周血象中3種有形成分同時減少［1］。PCP不是疾病的診斷，而是引起血液有形成分減少的疾病的共同臨床表現(xiàn)。引起PCP的原因包括造血系統(tǒng)血細(xì)胞生成減少、血細(xì)胞破壞增多、血細(xì)胞丟失、相對減少、藥物因素（主要是抗腫瘤藥和抗菌藥物等）［1］。

對于該患者老年女性，既往體健，外周血細(xì)胞形態(tài)及性質(zhì)分析示無異常，基本可排除骨髓造血系統(tǒng)病變；腹部B超示肝脾無異常，患者無導(dǎo)致脾功能亢進的疾病，基本可排除脾功能亢進；患者無大出血史，由于腎功能不全，每日嚴(yán)格控制出入水量，因此引起血細(xì)胞減少最可能的原因為藥物因素。美羅培南和利奈唑胺均可引起全血細(xì)胞減少，其中美羅培南引起的全血細(xì)胞減少較罕見，而利奈唑胺引起全血細(xì)胞減少的發(fā)生率較高，約13％［2］。因此，利奈唑胺可能是患者出現(xiàn)全血細(xì)胞減少的最重要原因。

臨床藥師查閱相關(guān)文獻顯示，高齡［2］、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用［3］、腎功能不全［4］、每日劑量≥22mg·kg-1［4］、治療周期長［5］、血細(xì)胞基線水平低［6］、女性、低血清白蛋白水平［7］、肝功能異常［7］等均為利奈唑胺引起血液系統(tǒng)毒性的高危因素。對于該患者，老年女性（年齡56歲），入院時Scr 147mmol/L，計算腎小球濾過率為36mL/min，中度腎功能不全，予利奈唑胺聯(lián)合美羅培南抗感染，每日利奈唑胺的給藥劑量27.9mg·kg-1，患者血生化示ALB 30.3g/L，存在低蛋白血癥，這些均為利奈唑胺血液系統(tǒng)毒性的高危因素。

根據(jù)藥物不良反應(yīng)的判斷方法，患者入院第11天出現(xiàn)的全血細(xì)胞減少符合利奈唑胺已知的不良反應(yīng)，存在混雜因素（美羅培南也可導(dǎo)致全血細(xì)胞減少），停用利奈唑胺后血細(xì)胞3系均上升，撤藥試驗陽性，因此出現(xiàn)的全血細(xì)胞減少很可能是利奈唑胺引起的不良反應(yīng)。

2.2 利奈唑胺血液系統(tǒng)毒性的處理 利奈唑胺的血液系統(tǒng)毒性是其固有的特性，因此一旦患者出現(xiàn)全血細(xì)胞減少應(yīng)立即停藥。利奈唑胺引起的血細(xì)胞減少往往是可逆的，對于輕度血細(xì)胞減少者一般停藥1～2周即可恢復(fù)；當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的血細(xì)胞減少（如PLT＜30×109L-1）和（或）發(fā)生嚴(yán)重出血傾向時，應(yīng)考慮靜脈輸注血小板，紅細(xì)胞計數(shù)減少時應(yīng)給予紅細(xì)胞生成素，白細(xì)胞計數(shù)減少時應(yīng)給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［8］。

由于發(fā)現(xiàn)較早，該患者出現(xiàn)了輕度的血細(xì)胞減少，臨床藥師及時建議醫(yī)師停藥，未給予其他處理，并同時監(jiān)測血常規(guī)，1周后血細(xì)胞基本恢復(fù)正常。

3 小結(jié)

該患者入院后依據(jù)病情及藥敏結(jié)果，醫(yī)師和臨床藥師初始抗感染治療方案選擇利奈唑胺聯(lián)合美羅培南，但治療過程中出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，通過查閱文獻，該患者存在利奈唑胺導(dǎo)致血液系統(tǒng)不良反應(yīng)的危險因素，及時停用利奈唑胺后血細(xì)胞逐漸回升。臨床藥師作為藥物治療團隊中的一員，通過藥學(xué)的視角幫助醫(yī)師分析問題，解決潛在的用藥問題。臨床藥師通過廣泛查閱文獻，分析病情，在用藥過程中監(jiān)測患者的血象，及時建議醫(yī)師停用利奈唑胺，避免更嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］黃鳳飛，衷長吉，張國成.全血細(xì)胞減少癥病因研究進展［J］.吉林大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2006，32（1）：176-180.

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（收稿2014-07-15）

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1673-5110（2015）11-0109-02