馬現啟河南南陽市第二人民醫(yī)院神經外科一病區(qū) 南陽 473000

經眉弓-眶上鎖孔入路手術治療前循環(huán)動脈瘤的效果觀察

馬現啟
河南南陽市第二人民醫(yī)院神經外科一病區(qū) 南陽 473000

前循環(huán)動脈瘤；鎖孔入路；經眶上入路；眉弓；動脈瘤夾閉術

前循環(huán)動脈瘤是顱內常見的動脈瘤，位置較深，周圍有重要的穿支血管，且載瘤動脈細小，實施介入栓塞術相對較困難，手術操作空間狹小，難度較大。隨著顯微外科技術在神經外科的廣泛開展，微侵襲顯微手術治療顱內動脈瘤具有較大的優(yōu)越性和廣闊的應用前景［1］。鎖孔顯微神經外科手術的臨床應用，盡管有一些爭論，但隨著神經外科手術照明設備和操作器械不斷改進和提高，越來越多的神經外科醫(yī)生接受并掌握了這種手術方法［2］。國內關于這方面的研究也越來越多［3-4］。鎖孔手術主要有眶上入路和經眶上入路，具有手術創(chuàng)傷小、時間短、患者恢復快、并發(fā)癥少、費用低廉等優(yōu)點［5］，其中經眉弓-眶上鎖孔入路是目前臨床應用最為廣泛的鎖孔入路方式之一。經眉弓-眶上鎖孔入路采取單側眉弓為入顱點，通過顱內的自然間隙即可到達鞍前、鞍上以及鞍后的部分區(qū)域，目前已廣泛應用于前循環(huán)動脈瘤、鞍區(qū)占位的手術治療以及視神經管減壓術、外傷性額葉血腫清除術等［6］。我院2012-01—2014-01收治25例顱內前循環(huán)動脈瘤患者，均采用經眉弓-眶上鎖孔入路手術夾閉動脈瘤，手術均在發(fā)病后1～3d內進行，本文對手術技巧、手術適應證和治療效果進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012-01—2014-01收治25例顱內前循環(huán)動脈瘤患者，均經DSA或CTA證實為顱內前循環(huán)動脈瘤。男14例，女11例；年齡40～69歲，平均（58.6±5.6）歲；共發(fā)現27個動脈瘤，其中動脈瘤位于前交通動脈21例（23個），后交通動脈3例，大腦中動脈1例；動脈瘤破裂25個，未破裂2個。動脈瘤直徑3～9mm，平均4.8mm。所有患者均在發(fā)病1～3d內進行手術。

1.2 臨床表現 除外未破裂動脈瘤，所有患者以突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐診斷為蛛網膜下腔出血，頭痛均為突發(fā)性，其中腦膜刺激征陽性19例，合并意識障礙15例，合并腦積水3例。術前Hunt-Hess分級Ⅰ級5例，Ⅱ級8例，Ⅲ級11例，Ⅳ級1例。

1.3 影像學檢查 患者行DSA或CTA檢查，觀察動脈瘤大小、形狀、部位及其與載瘤動脈的關系，18例患者經顱腦CTA檢查確診為顱內動脈瘤，7例經全腦DSA檢查診斷為顱內動脈瘤。術后所有患者均常規(guī)行頭顱CTA復查。經頭顱CT檢查發(fā)現，患者蛛網膜下腔出血癥狀較輕，且腦溝、腦池清晰，考慮患者顱內壓不高，可行眉弓-眶上鎖孔入路動脈瘤夾閉術。

1.4 手術方法 患者全身麻醉，取仰臥位，頭后仰10°，轉向對側20°～35°，以頭架固定，眉毛內1/3和外2/3交匯處作2～4cm的切口，切口內緣以眶上孔為界，盡量保護眶上神經及伴行的動脈不受損傷，外緣沿眉毛走向呈弧形向下，避免損傷面神經額顳支［7］。切開皮膚、皮下、額肌，骨膜下分離，顯露額顴縫處的McCarry關鍵孔，采用氣鉆在額骨角突后方、顳線下方鉆開一骨孔，用銑刀銑開2cm×3cm～2cm×4cm骨窗，磨除部分眶頂骨嵴，弧形剪開硬腦膜，向眶側懸吊起來，抬起額葉，開放蛛網膜下腔，緩慢釋放腦脊液，待顱壓下降后，腦會自動塌陷，采用自持腦牽開器稍微牽引，即可充分顯露動脈瘤及載瘤動脈，此時也獲得了足夠的手術操作空間，選擇合適、可靠的動脈瘤夾，準確夾閉瘤頸。有占位效應的動脈瘤夾閉后需切除或穿刺抽出動脈瘤囊內的積血［8］。采用罌粟堿棉片濕敷3～5min止血，嚴密縫合硬腦膜，回納骨瓣并用小鈦板固定，逐層縫合切口，縫合皮膚，并適度加壓包扎。

2 結果

25例患者全部動脈瘤均一次手術夾閉成功，未出現誤夾閉、載瘤動脈狹窄及夾閉不全等情況。術后行頭顱CTA檢查，顯示動脈瘤消失，載瘤動脈通暢。術后并發(fā)腦積水1例，行腦室-腹腔分流術治療后腦積水癥狀消失。出院時所有患者依據格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）評定標準：預后良好（5分）20例（80.0％），中殘（3分）3例（12.0％），重殘（2分）2例（8.0％），無死亡病例。所有患者均進行隨訪，時間3～18個月，1例出現顱內感染情況，經抗感染治療、局部穿刺后恢復良好。其余患者術后生存質量良好，無手術相關并發(fā)癥。

3 討論

臨床上前循環(huán)動脈瘤（former circulation aneurysms）是常見疾病，病死率和中、重殘率較高，嚴重危脅人們的身體健康。前循環(huán)動脈瘤是指位于顱內Willis's動脈環(huán)前半部的動脈瘤，前循環(huán)包括頸內動脈顱內段、大腦前動脈、大腦中動脈及其分支、前后交通動脈。顱內動脈瘤的發(fā)生率在腦血管疾病中占據第3位，僅次于腦血栓形成和高血壓腦出血，是導致自發(fā)性蛛網膜下腔出血（SAH）最常見的病因［9］，80％以上的蛛網膜下腔出血是由動脈瘤破裂引起的，而前循環(huán)動脈瘤在顱內動脈瘤的占比＞85％。因此，尋找一條提高前循環(huán)動脈瘤手術效果，降低重殘率與病死率的途徑具有重大臨床意義。

隨著顯微神經外科技術的進步，其在顱內前循環(huán)動脈瘤夾閉術中的應用極大提高了前循環(huán)動脈瘤患者的致殘、致死率。而手機技巧的掌握、手術時機的把握以及術中、術后的處理都直接影響治療效果，如處理不當，將會導致患者出現嚴重的術后并發(fā)癥，影響患者的預后質量。鎖孔手術是20世紀90年代逐漸發(fā)展起來的一種微侵襲外科技術［8］，經過將近20年的發(fā)展，其在臨床的應用逐漸成熟起來。鎖孔入路手術以微創(chuàng)、精確化設計為原則，并貫穿于整個手術過程，根據患者的影像學檢查顯示的病變部位、性質和局部解剖學特點進行個體化手術設計，選擇最佳的手術通道，對患者的創(chuàng)傷小，節(jié)約了手術時間。經眉弓-眶上鎖孔入路，可有效避免額下入路的暴露額葉較多，牽拉嚴重不足，也無翼點入路開顱范圍大、易損傷側裂血管的風險，同樣可以達到完全相同的暴露和控制范圍，以最小的手術創(chuàng)傷取得同樣甚至更好的手術效果。經眉弓-眶上鎖孔入路避開了傳統手術入路的無效開顱部分，使骨窗縮小至2～4cm，利用蛛網膜下腔、腦室系統等的自然間隙即可到達病灶，最大限度減少和避免腦牽拉損傷，且輔以合理的體位、引流腦脊液、脫水或過度換氣等可充分降低顱內壓，減少手術風險，提高患者預后。

手術時機的選擇應考慮腦腫脹程度、顱內壓高低等情況，仔細分析術前CTA與DSA檢查結果，熟練掌握動脈瘤的大小、方向、形態(tài)和各支血管等，密切觀察患者頭痛程度、認知功能、精神狀況、情緒變化等，防止動脈瘤破裂加大手術難度。本組患者我們選擇發(fā)病1～3d內進行手術，也有部分學者認為發(fā)病2周后進行手術的患者預后更佳。經眉弓-眶上鎖孔入路手術需反復調整顯微鏡角度，需要術者具備嫻熟的顯微外科技巧，操作過程中需注意以下方面：（1）應選擇Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級的前循環(huán)動脈瘤患者，因其腦壓不是很高，一般狀態(tài)良好，更加符合微創(chuàng)的理念。（2）設計手術切口時，應避免傷及眶上神經，骨窗需沿眶上緣外側達額骨顴突，必要時可向顳側稍擴大。（3）骨窗要足夠低，需與前顱窩底持平，往往需磨除眶緣內層骨質。（4）術中要充分打開腦池，釋放腦脊液，必要時可先行腰穿引流，盡量減少對腦組織的牽拉。（5）因骨窗較小，術畢嚴密縫合硬腦膜較困難，需謹慎操作，骨瓣需復位并固定。因此，只要適應證把握得當，且具備豐富的操作經驗，即可達到微創(chuàng)、美觀、費用低、恢復快的目的，所以，經眉弓-眶上鎖孔入路是一種值得推廣的動脈瘤手術方法。

［1］廖萍，李英斌.經眉弓-眶上入路治療前循環(huán)動脈瘤［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2009，8（4）：363-364.

［2］張玉琪.再論微創(chuàng)神經外科學［J］.中華神經外科雜志，2005，21（4）：193.

［3］哲作為，史克珊，金虎，等.眶上鎖孔人路顯微手術治療前循環(huán)動脈瘤［J］.中華外科雜志，2004，42（11）：644-646.

［4］田新華，陳鍔，張俊卿，等.經眉弓眶上鎖孔入路手術治療前循環(huán)動脈瘤［J］.中華神經醫(yī)學雜志，2006，5（10）：1 021-1 022.

［5］呂瑩，劉健，楊華.經眉弓眶上鎖孔手術入路的臨床應用進展［J］.貴州醫(yī)藥，2008，32（12）：1 143-1 146.

［6］王雷波，岳樹源.眶上“鎖孔”入路的相關解剖及臨床應用［J］.國際神經病學神經外科學雜志，2007，34（5）：422-425.

［7］馬駿，喬冠群，李清泉，等.經眉弓-眶上入路手術夾閉前交通動脈瘤的臨床療效分析［J］.臨床神經外科雜志，2014，11（4）：283-285.

［8］劉榮耀，王健，位振清，等.經眉弓眶上入路手術治療顱內動脈瘤［J］.中華神經外科雜志，2009，25（11）：1 000-1 002.

［9］周波，陳治標，王軍民，等.前循環(huán)動脈瘤的介入治療（附40例分析）［J］.臨床外科雜志，2014，22（4）：276-278.

（收稿2014-07-25）

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