柴臣通 段志毅 李 慧 劉春嶺（通訊作者）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450014

·病例報(bào)告·

特殊類型水痘-帶狀皰疹病毒感染2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

柴臣通 段志毅 李 慧 劉春嶺（通訊作者）
鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450014

水痘-帶狀皰疹病毒；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

水痘帶狀皰疹病毒是一種噬神經(jīng)病毒，呈散發(fā)性，人類發(fā)生率為10％～20％［1］。一般情況下，病毒沿周圍神經(jīng)下行引起相應(yīng)皮節(jié)的皰疹樣改變。少數(shù)情況下病毒可沿感覺(jué)神經(jīng)逆行引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，導(dǎo)致腦膜炎、腦炎、脊髓炎、脊神經(jīng)根炎和多神經(jīng)炎等［2］，而帶狀皰疹引起的骶叢神經(jīng)或臂叢神經(jīng)損傷臨床鮮見(jiàn)。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科近年收治2例特殊類型水痘-帶狀皰疹病毒感染病例，現(xiàn)將其臨床診斷與治療報(bào)告如下，希望引起神經(jīng)科同行的重視。

1 病例介紹

病例1女，71歲。以左側(cè)臀部疼痛、皰疹7d、排尿困難3d為主訴，于2013-05-29入院。患者于7d前自覺(jué)左臀皮膚持續(xù)性燒灼樣疼痛，不能靜坐，發(fā)現(xiàn)左臀片狀紅色成簇狀皰疹，部分皮膚呈水泡樣改變，病程中無(wú)畏寒、發(fā)熱癥狀；疼痛漸進(jìn)性加重且皰疹增多，并于3d前出現(xiàn)排尿困難、大便干結(jié)，遂以“排尿困難待查”入院。既往高血壓史20a、糖尿病史5a。入院后體格檢查：體溫36.7℃、血壓180/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）；神志清晰，精神差；腦神經(jīng)檢查無(wú)異常；四肢肌張力、肌力正常；雙側(cè)膝反射略減弱，其余腱反射無(wú)異常；雙側(cè)病理征未引出；雙下肢活動(dòng)、會(huì)陰部感覺(jué)正常。左臀部S3皮節(jié)分布區(qū)域可見(jiàn)片狀紅色成簇狀皰疹，左側(cè)S2～S4感覺(jué)過(guò)敏，膀胱叩診呈濁音，大便排出費(fèi)力。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血脂、肝腎功能試驗(yàn)、血清電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率均在正常值范圍；空腹血糖9.50mmol/L（3.9～6.1mmol/L）、餐后2h血糖16.80mmol/L（＜7.8mmol/L），結(jié)合臨床病史及相關(guān)檢查，診斷為帶狀皰疹病毒感染（S2-4周圍神經(jīng)損傷）；高血壓3級(jí)極高危組；2型糖尿病。給予阿昔洛韋（10mg/kg，3次/d，共15d，體質(zhì)量62kg）抗病毒，聯(lián)合甲強(qiáng)龍沖擊治療（80mg/d，共5d），后予潑尼松片1mg/（kg·d）口服，并逐漸減量至停用；甲鈷胺100mg/d靜滴；施慧達(dá)（苯磺酸左旋氨氯地平）5mg/d，安博維（厄貝沙坦片）0.15g/d降壓治療；二甲雙胍片0.5g，早晚各1片控制血糖；增加免疫力等藥物治療20d，排尿困難癥狀基本消失，病愈出院。

病例2女，72歲。主因左頸肩部皮疹、疼痛11d，加重4d，于2013-09-15入院。患者于入院前11d晨起無(wú)誘因出現(xiàn)左頸肩部疼痛不適，不伴胸痛、發(fā)熱癥狀，逐漸出現(xiàn)左頸肩部皮膚成簇狀皰疹并疼痛加劇，曾在社區(qū)衛(wèi)生院“輸液”治療（具體不詳），病情無(wú)明顯改善，4d前病情加重，皰疹增多且伴左上肢無(wú)力、抬起困難，左上臂前伸時(shí)僅能使左肘與胸齊平，外展及外旋障礙，無(wú)發(fā)熱、畏寒癥狀，遂來(lái)我院就診。既往白內(nèi)障病史5a，否認(rèn)高血壓史。入院后體格檢查：體溫36.5℃，血壓130/82mmHg，神志清、精神稍差，腦神經(jīng)檢查無(wú)異常。左頸肩部及上臂C5～C8皮節(jié)分布區(qū)域可見(jiàn)多處紅色成簇狀皰疹，仍有部分水泡形成、少量皮損結(jié)痂。四肢肌張力正常；右側(cè)肢體肌力5級(jí)；左下肢肌力5級(jí)，左上肢近端肌力3級(jí)、遠(yuǎn)端4級(jí)。左側(cè)肱二頭肌反射、橈骨膜反射減弱，其余深反射均正常，雙側(cè)病理征未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能試驗(yàn)、血脂、血糖、電解質(zhì)均在正常值范圍；臨床免疫學(xué)指標(biāo)CD4 256μL（450～1440μL）、CD8 232μL（320～1250μL）、CD3 504μL（955～2860μL），提示患者免疫功能降低。輔助檢查：肌電圖誘發(fā)電位呈左上肢肱三頭肌呈神經(jīng)源性改變；左上肢（Erb點(diǎn)刺激）肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)周圍運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)未引出；左腋神經(jīng)周圍運(yùn)動(dòng)潛伏時(shí)間延遲、波幅降低；左側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)周圍運(yùn)動(dòng)潛伏時(shí)間正常但波幅降低（左側(cè)臂叢神經(jīng)不全病變）。MRI檢查顯示，頸椎間盤輕度膨出，髓內(nèi)無(wú)明顯病變。結(jié)合臨床病史及各項(xiàng)相關(guān)檢查，診斷為水痘-帶狀皰疹感染（臂叢神經(jīng)損傷）；白內(nèi)障。予阿昔洛韋10mg/kg，3次/d，共15d抗病毒（體質(zhì)量62kg），聯(lián)合甲強(qiáng)龍沖擊治療80mg/d，共5d；后予潑尼松片1mg/（kg·d）口服，并逐漸減量至停用，給予甲鈷胺100mg/d靜滴，治療15d疼痛癥狀緩解，左上肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端4級(jí)，上肢活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

帶狀皰疹性神經(jīng)損傷的病理變化包括水腫、出血及正常神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞，本文病例1患者感染水痘-帶狀皰疹病毒后引起排尿困難，臨床極為少見(jiàn)。帶狀皰疹發(fā)病后S2-4周圍神經(jīng)損傷是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的周圍神經(jīng)炎性改變。由本文病例1可知，神經(jīng)損傷多發(fā)生在相應(yīng)皮節(jié)病變處，受累神經(jīng)為S2-4周圍神經(jīng)。膀胱主要由交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)支配，交感神經(jīng)發(fā)出的抑制纖維支配逼尿肌、運(yùn)動(dòng)纖維支配膀胱括約肌、副交感神經(jīng)控制排尿反射，當(dāng)腰骶神經(jīng)節(jié)細(xì)胞感染帶狀皰疹病毒累及支配膀胱神經(jīng)時(shí)，可導(dǎo)致逼尿肌收縮力降低，甚至無(wú)力或因膀胱括約肌痙攣而引起排尿困難、尿潴留，甚至充溢性尿失禁。本文病例1可能為水痘-帶狀皰疹病毒引起腰骶神經(jīng)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致逼尿肌無(wú)反射，從而引起排尿困難。另外，腰骶神經(jīng)受損尚可引起肛門內(nèi)括約肌、外括約肌舒張能力受損，臨床表現(xiàn)為大便干結(jié)、便秘，經(jīng)阿昔洛韋抗病毒治療、糖皮質(zhì)激素減輕受損脊髓節(jié)段的炎癥反應(yīng)，以及甲鈷胺、維生素B12營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，膀胱導(dǎo)尿緩解排尿困難，同時(shí)以吡啶斯的明加強(qiáng)膀胱逼尿肌收縮力，患者病情好轉(zhuǎn)，病愈出院。

水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率為1％～20％，臨床十分少見(jiàn)［3］，本文病例2推測(cè)可能與病毒侵犯脊髓后角感覺(jué)神經(jīng)纖維而誘發(fā)神經(jīng)痛，繼而病毒播散至運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根，引起運(yùn)動(dòng)缺陷有關(guān)。約3％的帶狀皰疹患者可發(fā)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變，運(yùn)動(dòng)性麻痹多為眼、面麻痹，脊髓根運(yùn)動(dòng)性麻痹則較為少見(jiàn)，病例2患者屬于臂叢神經(jīng)損害，臂叢神經(jīng)為混合性周圍神經(jīng)叢，受損后引起相應(yīng)支配區(qū)感覺(jué)障礙、周圍性癱瘓、自主神經(jīng)功能障礙、反射改變，完全性臂叢神經(jīng)損傷使上肢肌力完全癱瘓，肱二頭肌和肱三頭肌反射減弱、肌張力降低；上干型臂叢神經(jīng)損傷則表現(xiàn)為三角肌、肱二頭肌、肱橈肌、指伸肌及拇展肌癱瘓，上肢外展及外旋障礙、前臂屈曲障礙，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)與相關(guān)檢查，診斷為部分上干型損傷，予大劑量抗病毒藥物干擾素、糖皮質(zhì)激素、B族維生素、止痛、增強(qiáng)免疫力、功能訓(xùn)練治療，病情好轉(zhuǎn)。

本文2例患者均采取抗病毒聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，尤其早期、足量、足夠療程的抗病毒治療至關(guān)重要。根據(jù)近年文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于此類病例均采用抗病毒治療，且可獲較好治療效果。由于水痘-帶狀皰疹病毒感染可引起傳播和廣泛性炎癥反應(yīng)，阿昔洛韋聯(lián)合皮質(zhì)類固醇可有效控制病情進(jìn)展［4-5］，且糖皮質(zhì)激素尚能夠減輕帶狀皰疹病毒引起的神經(jīng)腫脹。雖拱忠影［6］認(rèn)為皮質(zhì)類固醇對(duì)帶狀皰疹引起的神經(jīng)損傷療效并不確切，但從本組2例療效來(lái)看，糖皮質(zhì)激素的療效值得肯定。本文病例2的發(fā)病過(guò)程應(yīng)引起神經(jīng)科醫(yī)生重視，臂叢神經(jīng)受損可導(dǎo)致肢體殘疾，因此，一旦明確診斷即應(yīng)立即施行阿昔洛韋抗病毒治療，同時(shí)大劑量干擾素靜滴，既可增強(qiáng)抗病毒作用且能激活自身免疫力，從而抑制病毒復(fù)制、提高巨噬細(xì)胞吞噬作用，以增強(qiáng)淋巴細(xì)胞對(duì)特異性靶細(xì)胞的滅活作用［7］。此外，早期與患者及其家屬溝通，告知可能發(fā)生的并發(fā)癥，以避免醫(yī)患矛盾。

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［6］拱忠影.復(fù)發(fā)性帶狀皰疹性脊髓炎1例報(bào)告［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，23（3）：179.

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（收稿2014-07-24）

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1673-5110（2015）11-0133-02