劉玉彩

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 北京 100050

脊髓神經(jīng)鞘瘤是椎管內(nèi)最常見的腫瘤，其好發(fā)部位以髓外硬膜下為主，而發(fā)生在髓內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤臨床罕見，根據(jù)文獻統(tǒng)計其發(fā)生率僅占原發(fā)性髓內(nèi)腫瘤的0.3%～1.5%［1］。髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的臨床特點與髓外硬膜下神經(jīng)鞘瘤及常見髓內(nèi)腫瘤有所不同，因此其圍手術(shù)期護理措施也應有所區(qū)別［2］。髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤手術(shù)危險性較大，因此做好圍手術(shù)期護理，對促進患者康復具有重要意義。我科2005－12—2013－12收治經(jīng)術(shù)后病理證實的髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤11例，經(jīng)積極手術(shù)治療及完善的護理均取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組男9例，女2例；年齡29～61歲，平均43.7歲；病程1～10a，平均4.1a。經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理證實為脊髓髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，其中頸段6 例，胸段3 例，頸胸段2例。

1.2 臨床表現(xiàn)本組病人均表現(xiàn)不同程度的感覺、運動障礙。局部痛或神經(jīng)根性痛癥狀9例，運動障礙7例，感覺異常8例。體征：淺感覺減退6例，深感覺均正常；雙下肢肌萎縮1例；肌力改變7例，肌力Ⅲ～Ⅳ級；雙下肢肌張力增高4例。淺反射均正常，深反射亢進3例，病理反射陽性3例。

1.3 轉(zhuǎn)歸11例患者均經(jīng)后路行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥，均順利出院。

2 術(shù)前護理

2.1 疼痛護理本組9例有局部痛或神經(jīng)根性痛癥狀，疼痛影響患者情緒及睡眠。因此，責任護士應注意安慰患者，指導患者通過聽音樂、廣播等方式分散或轉(zhuǎn)移注意力，采取心理支持、針灸、熱療、冷療等方法減輕疼痛。保持病房安靜，減少外界刺激。護理人員應與患者及家屬做好溝通，鼓勵患者及其家屬積極參與，幫助患者樹立克服疼痛的信心。必要時根據(jù)醫(yī)囑給予止痛藥如顱痛定等口服或肌內(nèi)注射。

2.2 心理護理髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤患者病情復雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者及家屬精神壓力大，往往對預后缺乏信心［3］。針對病人的這些心理問題，護士應配合醫(yī)生向病人及家屬做好解釋，告知患者髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤多為良性腫瘤，其預后普遍好于髓內(nèi)膠質(zhì)瘤等其他髓內(nèi)腫瘤，并結(jié)合成功案例，消除患者恐懼心理，排除其思想顧慮。

2.3 安全防護本組運動障礙7例，應告知患者注意臥床休息，注意安全，防止跌倒。有不同程度感覺障礙8例，須告知患者盡量不要使用熱水袋等物品，喝熱水時也應注意安全，防止燙傷。

2.4 術(shù)前訓練指導（1）于術(shù)前3d開始指導患者床上練習俯臥位，3～5次／d，循序漸進，直至能俯臥至3h為目標，以提高患者對手術(shù)的耐受力。（2）指導患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，增加肺通氣量，預防術(shù)后追墜積性肺炎的發(fā)生。（3）術(shù)前2～3d指導患者床上大小便，以避免術(shù)后因臥床時間太長發(fā)生尿潴留或便秘。（4）告知患者術(shù)后應采取軸線翻身的方法，并于術(shù)前2～3d開始由護士指導訓練。

3 術(shù)后護理

3.1 密切觀察生命體征術(shù)后應先將患者安置在監(jiān)護室進行監(jiān)護，及時向麻醉師了解術(shù)中情況，密切觀察患者的神智、瞳孔、生命體征等。尤其對于高頸段腫瘤，應密切觀察患者的呼吸頻率及呼吸節(jié)律，如有異常應迅速向醫(yī)生報告。床旁備好氣管插管及吸痰管，同時進行心電監(jiān)護和吸氧，及時吸出氣道分泌物。體溫＞38.5°時應及時給予物理降溫。

3.2 術(shù)后體位術(shù)后患者去枕平臥4～6h，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。腰背部墊軟墊，以壓迫止血?；颊咔逍亚疑w征平穩(wěn)后即可幫助患者翻身，注意采取軸線翻身法，使整個脊柱保持直線，勿屈曲扭轉(zhuǎn)，防止脊髓損傷。每2～3h翻身1次，防止發(fā)生壓瘡。

3.3 切口引流管護理椎管內(nèi)腫瘤切除一般創(chuàng)面滲血較多，術(shù)后需放置硅膠管負壓引流。若術(shù)后2h 引流量超過200mL，且顏色鮮紅，提示切口有活動性出血［4］。一般術(shù)后當天引流液為鮮紅色，24h量＜400mL。若引流液顏色為淡紅色，且24h引流量＞400 mL，應立即通知醫(yī)生，降低吸引球負壓，詢問患者有無頭痛等低顱壓癥狀，適當補充液體。術(shù)后48～72h根據(jù)引流量及引流顏色，酌情考慮拔管。

3.4 感覺功能、四肢肌力及大小便情況的觀察患者麻醉清醒后應注意觀察軀干及四肢的感覺情況，觀察四肢肌力的恢復情況及大小便情況，并與術(shù)前對比。若發(fā)現(xiàn)四肢肌力較術(shù)前明顯下降且持續(xù)不緩解或肢體疼痛進行性加重，應考慮脊髓出血或血腫等，應及時報告醫(yī)生以采取相應措施。

3.5 小便護理本組患者術(shù)后均留置導尿管，術(shù)后第2天開始進行膀胱功能訓練，夾閉尿管，每2～4h開放尿管1次，一般膀胱貯尿300～400mL 時有利于膀胱自主收縮功能的恢復，也可通過記入量判斷放尿時間［5］。留置導尿期間注意每日消毒尿道口，及時更換尿袋，每天用0.02%呋喃西林溶液500mL沖洗膀胱，防止尿路感染。

3.6 大便護理為防止患者術(shù)后出現(xiàn)便秘，囑患者多食用富含纖維素的食物，如蔬菜、水果等。三餐后定時按摩腹部，促進腸道蠕動，利于大便排出。若發(fā)生便秘可使用緩瀉劑。

3.7 加強功能鍛煉麻醉清醒后即應協(xié)助患者進行功能鍛煉，包括活動足踝關(guān)節(jié)、伸屈雙下肢、進行肌肉按摩等，每日至少3次，以防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強直、神經(jīng)根粘連，同時還能防止下肢深靜脈血栓的形成。按摩肢體時順著神經(jīng)淋巴引流方向進行按摩，用手指或手掌旋轉(zhuǎn)揉捏，每個肢體按摩5 min，每天至少1次［6］。

3.8 出院指導給予患者心理輔導，使患者樹立康復信心。告知患者出院后注意事項：加強營養(yǎng)，多食水果、蔬菜，保持大便通暢，勿用力排便。出院后3～6個月內(nèi)禁止負重及劇烈運動，注意加強腰背肌功能鍛煉，促進肢體肌力恢復［7］。囑患者定期復查。

4 討論

髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤臨床少見，其術(shù)前診斷難度較大，多依據(jù)術(shù)中、術(shù)后病理診斷。其臨床表現(xiàn)往往不同與典型髓內(nèi)腫瘤，也不同于典型髓外硬膜下神經(jīng)鞘瘤，而是往往兼具二者的特點，既有自發(fā)痛及神經(jīng)根性痛，又有感覺異常及運動障礙等。因此，在對髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤患者進行護理時要針對患者的具體病情做相應的對癥處理。加強對術(shù)前、術(shù)后的病情觀察和護理，針對不同癥狀采取相應的積極措施；加強對患者及家屬的心理教育及健康教育，消除患者焦慮、恐懼心理，做好出院指導，這些是促進患者早日康復的重要保證。

［1］ Riffaud L，Morandi X，Massengo S，et al.MRI of intramedullary spinal schwannomas：case report and review of literature［J］.Neuroradiology，2000，42（4）：275－279.

［2］ Wu L，Yao N，Chen D，et al.Preoperative diagnosis of in tramedullary spinal schwannomas［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2011，51（9）：630－634.

［3］ 葉海英.健康教育在脊髓腫瘤患者圍手術(shù)期中的應用［J］.哈爾濱醫(yī)院學報，2003，23（2）：83.

［4］ 王悅.負壓引流在脊柱手術(shù)后應用的護理體會［J］.洛陽醫(yī)專學報，2002，7（11）：162－163.

［5］ 田永珍，翁杰慧，安聰娟.脊髓腫瘤術(shù)后患者排便的康復指導［J］.河北醫(yī)藥，2004，26（2）：149.

［6］ 蔣和娣，戚益群，吳金燕，等.顯微外科手術(shù)切除脊髓腫瘤的護理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院報，2006，27（10）：1 278.

［7］ 雍海榮，潘麗英，湯云.頸段椎管內(nèi)腫瘤的圍術(shù)期護理［J］.臨床護理雜志，2006，5（5）：34－35.