摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)臨床價(jià)值。方法 回顧性分析2006年6月～2011年10月我院42例腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)患者的臨床資料，全麻下先行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，然后調(diào)換進(jìn)鏡孔和主操作孔位置，再行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。結(jié)果 42例腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間40～105min，平均（65.0±10.5）min，無1例并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合闌尾切除術(shù)將需分兩次進(jìn)行的上、下腹手術(shù)簡化為一次微創(chuàng)手術(shù)解決，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快的特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；腹腔鏡闌尾切除術(shù)；聯(lián)合切除

隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和操作經(jīng)驗(yàn)的積累，其手術(shù)范圍已越來越廣，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)更能體現(xiàn)腹腔鏡技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢。2006年6月～2011年10月，我院普外科共實(shí)施腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)42例， 療效滿意， 現(xiàn)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 42例中，女30例， 男12例。年齡19～76歲，平均（46.2±13.6）歲。膽囊疾?。懩医Y(jié)石、急慢性膽囊炎、膽囊息肉樣變等）合并急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性等）30例，合并慢性闌尾炎12例， 均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。

1.2方法 氣管插管全身麻醉，取臍孔下緣10mm 弧形切口建立人工CO2氣腹， 壓力維持為12～15mmHg，該孔置腹腔鏡探查腹腔；劍突下稍右緣2cm 處做10mm切口為主操作孔，右鎖骨中線肋緣下和右腋前線臍下3cm處分別做5mm切口為輔助操作孔。先取頭高足低左傾臥位，采用后三角入路，解剖出膽囊管、膽囊動(dòng)脈， 順行切除膽囊后，將膽囊標(biāo)本置右肝上間隙。改取頭低足高左傾臥位，將主操作孔與監(jiān)視孔對換位置（即監(jiān)視鏡位于劍下孔，主操作孔換至臍孔）。探查闌尾的病變情況后，以分離鉗游離闌尾，鈦夾夾閉闌尾系膜動(dòng)脈后以電鉤切斷，游離闌尾系膜至闌尾根部，距肓腸0.5cm處鈦夾（或Hem-O-lok）夾閉闌尾，再于鈦夾遠(yuǎn)端0.1cm處剪斷闌尾，電凝鉤電凝闌尾殘端粘膜。于臍孔處分別取出膽囊、闌尾標(biāo)本。

2 結(jié)果

42例腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間40～105min，平均（65.0±10.5）min，術(shù)后24h下床活動(dòng)，予流質(zhì)飲食，術(shù)后1～3d肛門排氣，住院3～6d，平均4d出院。無1例并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

膽囊和闌尾疾病是普外科常見病、多發(fā)病，傳統(tǒng)開腹手術(shù)多需分二次完成，因膽囊位于右上腹，闌尾位于右下腹，兩者相距較遠(yuǎn)，若開腹手術(shù)一次完成，常需較長的切口或兩個(gè)切口，創(chuàng)傷較大、 恢復(fù)較慢、并有可能增加并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡腹部聯(lián)合手術(shù)是指在同一次腹腔鏡手術(shù)中，在腹腔內(nèi)同時(shí)處理兩個(gè)或兩個(gè)以上不同器官病灶的手術(shù)[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)已成為一次性處理多種疾病的重要手段，并取得了令人滿意的臨床效果[2]，它具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，并且具有良好的美容效果，符合當(dāng)今微創(chuàng)外科發(fā)展的潮流[3]。

3.1手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 急性闌尾炎確診后一般立即手術(shù)，急性化膿性闌尾炎，病史不超過3d，經(jīng)B超等檢查無闌尾周圍包塊。急性膽囊炎、膽囊結(jié)石一般應(yīng)在發(fā)病后72h內(nèi)手術(shù)[4]，此時(shí)膽囊屬于急性水腫期、粘連一般較輕，膽囊三角和膽囊床解剖間隙清楚，便于手術(shù)操作。

3.2戳孔位置選擇和數(shù)目 戳孔位置選擇以安全和便于操作為原則，可以靈活選擇戳孔位置。具體應(yīng)用"幾孔法"，還要結(jié)合患者體型及腹腔內(nèi)具體情況，術(shù)中作者體會(huì)三孔法、四孔法無明顯區(qū)別，雖然四孔法多了一個(gè)疤痕，但手術(shù)操作更方便，操作空間更大，手術(shù)野暴露更好，手術(shù)時(shí)間更短。故術(shù)中不能一味追求減少戳口，不顧患者的安全，而增加麻醉及手術(shù)時(shí)間，作為外科醫(yī)生，手術(shù)的安全永遠(yuǎn)要在美容效果之上[5]。

3.3手術(shù)順序 原則上先處理相對無污染的疾病， 有利于減少腹腔感染概率。本組42例患者均先行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，膽囊裝塑料袋后暫置于肝右葉側(cè)方，將腹腔鏡移至劍突下套管，臍部套管則改作主操作孔，用臍部孔和右中腹孔進(jìn)行操作切除闌尾，將體位改變?yōu)轭^低足高左傾位，如切除闌尾操作困難，可于恥骨聯(lián)合與臍邊線中點(diǎn)稍偏左作0.5cm橫切口，置5mm戳口，闌尾切除后，于臍孔處分別取出膽囊、闌尾標(biāo)本，取闌尾時(shí)注意將闌尾先置入套管內(nèi)再同套管一起退出，或置入標(biāo)本袋取出，以避免污染戳孔。

3.4闌尾切除的技巧 闌尾切除手術(shù)的關(guān)鍵是闌尾系膜、殘端的處理。筆者的體會(huì)是：闌尾系膜較薄者，血管清晰可見，可直接用電凝鉗電凝或超聲刀切斷； 如果闌尾系膜較肥厚，可先在闌尾系膜根上鈦夾或Hem-O-lok夾閉，遠(yuǎn)端電凝后切斷，也可使用超聲刀[6]。距盲腸0.5cm用鈦夾或Hem-O-lok夾閉，再于鈦夾遠(yuǎn)端0.1cm處剪斷3/4闌尾，電凝鉤電凝闌尾殘端粘膜[7]。如果是盲腸后位闌尾，或者闌尾較長，頭體部與腸管或其他臟器粘連無法暴露，不能按常規(guī)方法切除闌尾時(shí)，可行闌尾逆行切除法[8]：先分離闌尾根部， 用鈦夾或Hem-O-lok封閉根部后切斷， 再游離系膜， 處理系膜血管， 直至完整游離并切除闌尾。

3.5引流管的放置 引流管的放置與否應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體的情況.如有下列情況時(shí)，以放置引流管為宜：①闌尾周圍炎性滲液較多或女性患者同時(shí)合并急性盆腔炎；②闌尾穿孔或根部情況較差；③膽囊周圍炎性滲液較多或術(shù)中行膽囊減壓；④膽囊管處理不滿意或疑有漏過未處理的迷走膽管。引流管的放置能及時(shí)了解腹腔內(nèi)情況，同時(shí)有利于術(shù)后的恢復(fù)。引流管放置的位置一般為Winslow孔和盆腔。

3.6腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn) ①僅利用腹壁上3、4個(gè)戳孔，同時(shí)完成右上腹及右下腹兩個(gè)相隔較遠(yuǎn)部位的手術(shù)，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，美容效果好的微創(chuàng)優(yōu)勢；②與傳統(tǒng)手術(shù)相比，無明顯手術(shù)切口，手術(shù)操作對腹腔干擾少，減少了切口感染、腹腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生；③腹腔鏡開闊的視野，在進(jìn)行膽囊與闌尾切除的同時(shí)，可全面觀察腹腔情況，同時(shí)能發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)其他部位的病變，并有利于滲出、膿液的清除和沖洗；④單次住院、單次檢查、單次麻醉及術(shù)前準(zhǔn)備，一次性完成兩個(gè)部位的手術(shù)，避免了二次手術(shù)對患者造成的心理和身體的創(chuàng)傷，降低了醫(yī)療費(fèi)用[9]。

4 結(jié)論

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合闌尾切除術(shù)可以施行于有適應(yīng)證的患者，它將腹腔內(nèi)相隔較遠(yuǎn)的膽囊與闌尾病變同時(shí)治療，使腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)越性充分體現(xiàn)出來，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并發(fā)癥少，美容效果好的特點(diǎn)和優(yōu)勢，符合當(dāng)今微創(chuàng)外科和快速康復(fù)外科的理念[10-12]，值得臨床推廣應(yīng)用。

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