張玉梅，王春雪，張寧，王擁軍

近幾年，很多單位結(jié)合醫(yī)學(xué)教學(xué)的特點(diǎn)，采用基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）結(jié)合傳統(tǒng)的教學(xué)（Lessonbased learning，LBL）教學(xué)法的模式，在教學(xué)質(zhì)量上取得了一定的進(jìn)展[1-2]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)教研室在血管神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)過(guò)程中，對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)7年制學(xué)生采用了PBL結(jié)合LBL的教學(xué)模式，通過(guò)LBL教學(xué)法將有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)知識(shí)傳授給學(xué)生；通過(guò)PBL教學(xué)法培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、善于發(fā)現(xiàn)和解決臨床問(wèn)題的能力，促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)從患者身上學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮了兩種教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)，提高了教學(xué)質(zhì)量。

1 方法

1.1 教學(xué)對(duì)象

2011年-2014年在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)的首都醫(yī)科大學(xué)7年制學(xué)生，采用PBL結(jié)合LBL的教學(xué)模式。

1.2 PBL結(jié)合LBL教學(xué)模式

1.2.1 教學(xué)設(shè)計(jì)

將血管神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)分成第一階段：介紹基本理論，主要由教師采用LBL的教學(xué)方法進(jìn)行授課。第二階段為臨床見(jiàn)習(xí)階段，采用PBL教學(xué)方法。

1.2.2 問(wèn)題設(shè)計(jì)與目標(biāo)規(guī)劃

這首詩(shī)開(kāi)篇描繪了三軍凱旋而歸、恭迎乾隆勞軍的場(chǎng)景，表達(dá)了將士對(duì)君主的尊崇和凱旋榮歸的喜悅。“乃命飲至，還家受賜。相臣將臣，既策爾勛”敘述了皇帝對(duì)凱旋將士的褒獎(jiǎng)和封賞。至于戰(zhàn)后向皇帝獻(xiàn)俘及接受封賞之事，《清實(shí)錄》也有所提及，然而此詩(shī)描寫的皇帝賜飲賜食之事，史書并未記載。故而，就描述的這件事而言，此詩(shī)可以補(bǔ)史之缺。

在第一次大課中，教師從腦血管病的癥狀和臨床表現(xiàn)出發(fā)，闡述發(fā)病機(jī)理及相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)。根據(jù)教學(xué)大綱要求，制定教學(xué)目標(biāo)，使學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中明確應(yīng)該掌握的概念和基本理論。同時(shí)以問(wèn)題為核心設(shè)計(jì)討論課程。以短暫性腦缺血發(fā)作為例，采用視頻錄用的方式介紹短暫性腦缺血發(fā)作患者就診的情況，從發(fā)病時(shí)癥狀較重，到癥狀完全緩解，吸引學(xué)生注意力，激發(fā)學(xué)生興趣，然后逐步呈現(xiàn)問(wèn)題，引出診斷與鑒別診斷，鑒別診斷中，仍然采用視頻錄像的方式，將類似疾病的臨床表現(xiàn)，加以鑒別，提出治療措施。為強(qiáng)調(diào)盡管短暫性腦缺血發(fā)作患者，癥狀可以完全緩解，但發(fā)展成腦梗死的可能性極大，應(yīng)引起注意，再次采用課題開(kāi)始的病例，展示患者加重時(shí)的情況。教師在討論過(guò)程中穿插提問(wèn)，激發(fā)學(xué)生想象力。課后，讓學(xué)生分成小組，準(zhǔn)備討論及見(jiàn)習(xí)資料，完成第二階段PBL的教學(xué)模式。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

1.3.1 授課教師課程觀察：學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，收集資料情況，討論情況，課堂學(xué)生發(fā)言情況；在教師總結(jié)過(guò)程中，學(xué)生主動(dòng)提出問(wèn)題，甚至反駁情況。

1.3.2 發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷：血管神經(jīng)病學(xué)學(xué)習(xí)完成后，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，以了解學(xué)生對(duì)PBL和LBL結(jié)合教學(xué)法的評(píng)價(jià)。

具體問(wèn)題包括：激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，加深對(duì)理論知識(shí)的理解，拓展臨床邏輯思維能力、提高分析解決問(wèn)題的能力，理論聯(lián)系實(shí)際能力、提高獨(dú)立思考能力、提高溝通協(xié)作能力，有必要繼續(xù)采用這種方法等，學(xué)生可以選擇是，否或不確定三種答案中的一種。

2 結(jié)果

通過(guò)授課教師的觀察，通過(guò)PBL結(jié)合LBL的教學(xué)方法，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，能夠通過(guò)各種手段收集資料，同學(xué)直接討論充分，由于學(xué)生做了充分的準(zhǔn)備工作，課堂上學(xué)生發(fā)言活躍；在教師總結(jié)過(guò)程中，學(xué)生能夠主動(dòng)提出問(wèn)題，同學(xué)直接能夠就提出的問(wèn)題展開(kāi)討論，有的學(xué)生會(huì)對(duì)教師的某些觀點(diǎn)，提出反駁的意見(jiàn)。

共發(fā)放調(diào)查表200份，全部收回并有效，統(tǒng)計(jì)顯示學(xué)生對(duì)LBL和PBL結(jié)合教學(xué)法的評(píng)價(jià)較高，認(rèn)為其在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、加深對(duì)理論知識(shí)的理解等各方面都有肯定作用（表1）。

表1 學(xué)生對(duì)基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)

3 討論

血管神經(jīng)病學(xué)的臨床與基礎(chǔ)研究日新月異，其內(nèi)容的復(fù)雜性，決定了血管神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)不能采用單一的教學(xué)模式。既往血管神經(jīng)病學(xué)教學(xué)法是以病例為中心的教學(xué)模式，采用單純的LBL教學(xué)方法。隨著現(xiàn)代教育理論的發(fā)展，LBL教學(xué)法受到了很大的沖擊，但由于其具有系統(tǒng)性強(qiáng)、對(duì)學(xué)生基本能力要求低，利于教師對(duì)課堂教學(xué)的組織與控制，節(jié)約教學(xué)資源等優(yōu)點(diǎn)，使學(xué)員能系統(tǒng)地學(xué)習(xí)理論知識(shí)，掌握知識(shí)更全面，所需教學(xué)資源及資金投入較少等。LBL教學(xué)的主體地位并沒(méi)有改變，只是在探索中不斷進(jìn)行改進(jìn)。

多年來(lái)，PBL這一新型的教學(xué)模式已得到了世界醫(yī)學(xué)教育界的廣泛認(rèn)同[3-6]，在神經(jīng)病學(xué)的臨床教學(xué)也得到驗(yàn)證[7-8]。然而，PBL提倡以問(wèn)題為引導(dǎo)進(jìn)行基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)[9]，打破了基礎(chǔ)理論知識(shí)的完整性，容易漏掉一些內(nèi)容，并且PBL對(duì)教員素質(zhì)、教學(xué)設(shè)備、圖書館、網(wǎng)絡(luò)課程的要求較高，是至今難以在我國(guó)醫(yī)學(xué)院校普及的重要原因。本研究結(jié)合血管神經(jīng)病學(xué)的特點(diǎn)，采用了PBL結(jié)合LBL雙軌教學(xué)的模式，可以得出兩者結(jié)合讓學(xué)生親歷探討疾病和研究的全過(guò)程，充分調(diào)動(dòng)每位學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，促進(jìn)學(xué)生不斷地思考，充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)主體作用，模擬真實(shí)診治過(guò)程。培養(yǎng)臨床思維能力，有助于培養(yǎng)學(xué)生綜合分析能力、理論聯(lián)系實(shí)際的能力，也促進(jìn)學(xué)生之間交流溝通能力的提高，兩者相結(jié)合的學(xué)習(xí)方法提供了寬松的學(xué)習(xí)氣氛，良好的溝通平臺(tái)。

1 區(qū)文超, 劉世明, 徐米清, 等. LBL和PBL結(jié)合教學(xué)法在心血管內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 職業(yè)教育, 2011, 7:64-65.

2 聶黎虹, 周旭, 李光華, 等. PBL和LBL相結(jié)合的教學(xué)模式在生理教學(xué)中的應(yīng)用和體會(huì)[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育,2012, 20:85-87.

3 Bhogal SK, Murrry AM, Mcleod KM, et al. Using Problem-Based Case Studies to Learn About Knowledge Translation Interventions:An Inside Perspective[J]. J Contin Educ Health Prof, 2011,31:268-275.

4 Navarrete-Navarro P, Murillo-Cabeza F, Bono-de-Seras R, et al. Development of an acute ischemic stroke management course for hospital physicians in emergency departments and intensive care units[J].Eur J Emerg Med, 2012, 19:108-111.

5 Telner D, Bujas-Bobanovic M, Chan D, et al. Gamebased versus traditional case-based learning Comparing effectiveness in stroke continuing medical education[J]. Can Fam Physician, 2010, 56:e345-351.

6 石鑫, 姜梅, 郝玉軍, 等. PBL模式在神經(jīng)外科研究生教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育, 2010, 9:117-118.

7 賈蕊, 屈秋民. PBL教學(xué)在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用及體會(huì)[J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教學(xué), 2011, 2:86-87.

8 許春, 伶搖, 張擁波, 等. PBL教學(xué)方法在周圍神經(jīng)病臨床教學(xué)中的醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用及相關(guān)問(wèn)題的思考[J].2012, 11:398-399.

9 徐斌, 康更潔, 孫利. 以中心的三結(jié)合教學(xué)法對(duì)提升研究生在腦血管病領(lǐng)域培養(yǎng)中的運(yùn)用探索[J]. 中國(guó)卒中雜志, 2015, 10:366-368.