樸英善，張巍

血管性癡呆是指由腦血管病的危險(xiǎn)因素（高血壓病、糖尿病和高脂血癥等）、顯性腦血管?。X梗死和腦出血等）及非顯性腦血管病（腦白質(zhì)疏松和慢性腦缺血等）導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腦功能障礙、并明顯損害其日常生活能力、職業(yè)或社交能力的獲得性認(rèn)知損害綜合征。在教學(xué)中，血管性癡呆與其他疾病相比具有以下特點(diǎn)：第一，癡呆是神經(jīng)病學(xué)的一個重要的專業(yè)分支，?？菩詮?qiáng)，內(nèi)容抽象，缺乏直觀教學(xué)的手段，不易理解；第二，血管性癡呆涉及的內(nèi)容廣泛，包括神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理、神經(jīng)生化、神經(jīng)病理、神經(jīng)心理學(xué)評價(jià)、鑒別診斷及治療藥物的選擇等，因此，學(xué)生難以掌握；第三，病因復(fù)雜，癥狀繁多，影像改變各異，存在明顯的異質(zhì)性；第四，血管性癡呆有的類型在臨床上起病隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，需要與阿爾茨海默病等其他神經(jīng)變性病性癡呆鑒別；第五，血管性癡呆既要針對癡呆的治療，還要兼顧原發(fā)疾病進(jìn)行治療，才能減少復(fù)發(fā)、減輕癡呆的進(jìn)程，因此，采用綜合治療方案對于改善血管性癡呆的癥狀非常重要；第六，血管性癡呆不是醫(yī)學(xué)本科生

1 方法

黔南州合作社大多設(shè)置較低的入社門檻并積極吸納小農(nóng)戶社員，帶動小農(nóng)戶的意愿較強(qiáng)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，42家合作社都在積極擴(kuò)大社員規(guī)模，占總樣本量的85.71%；不設(shè)置入社門檻的合作社為29家，占樣本量的61.70%；僅有2家合作社設(shè)置最低種植規(guī)模門檻。值得注意的是，隨著“村社合一”模式的大力推廣，黔南州出現(xiàn)不少旨在帶動全村農(nóng)戶，尤其是貧困戶的“村社合一”型合作社，在帶動小農(nóng)戶發(fā)展方面發(fā)揮了重要作用。這類合作社是由村干部領(lǐng)辦組建，以村集體資產(chǎn)或扶貧項(xiàng)目資金幫助全村農(nóng)戶或貧困戶入股，通過抱團(tuán)發(fā)展產(chǎn)業(yè)帶動全村農(nóng)戶發(fā)展。在49家樣本合作社中有9家“村社合一”型合作社。

根據(jù)國內(nèi)外的研究顯示,導(dǎo)致女性盆底功能障礙的最主要因素就是妊娠分娩行為,在妊娠分娩中往往會造成產(chǎn)婦的盆底肌肉功能損傷,盆底肌力出現(xiàn)下降情況,進(jìn)而發(fā)生盆腔器官脫垂和尿失禁等情況。因?yàn)閺纳斫Y(jié)構(gòu)上來看,女性的骨盆包括了多層密封的筋膜和肌肉,穿過了女性的陰道、尿道等部位,并且依靠盆底支撐系統(tǒng)來維持盆底的正常位置;但是由于妊娠期間,女性的子宮質(zhì)量的進(jìn)行性增加導(dǎo)致了盆腔內(nèi)子宮位置變得垂直,使得盆底支撐組織所承受的壓迫力增大,如果不進(jìn)行妥善的處理,就很容易引發(fā)盆底功能障礙[2]。

1.3 PBL教學(xué)過程

德國殖民者以膠澳總督府為核心建設(shè)城市行政中心，設(shè)計(jì)“三支道”[注]三支道：Spiro Kostof將以3條街道為一組形成的放射狀道路稱為三支道系統(tǒng).中央的那條是軸線，旁邊兩條支道與它的關(guān)系是均等或近乎均等對稱狀，同時(shí)總有一個廣場作為這3條路的空間起源.青島行政中心“三支道”以青島路為軸線，日照路和莒縣路屬支道. 壯麗風(fēng)格城市形態(tài).總督府建筑、葉什克紀(jì)念碑和琴島燈塔組成了這一區(qū)域的對景.幾何對稱構(gòu)圖和精致的城市軸線極盡奢華地宣揚(yáng)統(tǒng)治的權(quán)威[5](圖2).

1.2 研究方法 選擇血管性癡呆患者作為教學(xué)病例，2組隨機(jī)分為PBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組各14例，教學(xué)后對學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一考核。比較PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、提出問題能力、解決問題能力、臨床實(shí)踐能力和團(tuán)隊(duì)合作能力等方面的差異。每個問題得分值為0～20分。比較2組各項(xiàng)平均得分情況。

1.3.1 提出問題：教師選取典型病例，包括詳細(xì)的病史、查體以及輔助檢查結(jié)果。并根據(jù)選取的病例提出具有針對性的問題。

1.1 研究對象 以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院2011級7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)28例學(xué)生作為教學(xué)對象。

1.3.2 查閱文獻(xiàn)：學(xué)生根據(jù)教師提出的問題，進(jìn)行與病例相關(guān)知識的復(fù)習(xí)，包括解剖、生理、生化、病理及藥理等，做好充分的課前準(zhǔn)備。

PBL教學(xué)法是在老師的啟發(fā)和指導(dǎo)下，以學(xué)生自我學(xué)習(xí)為主、與大家進(jìn)行討論為主要形式的學(xué)習(xí)模式[2-3]。PBL把學(xué)習(xí)置于有意義的問題情境之中，通過讓學(xué)生以小組合作的形式共教學(xué)的必選課程，因此，課時(shí)安排少，缺乏臨床實(shí)習(xí)的時(shí)間。在血管性癡呆的教學(xué)實(shí)踐中，教師轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，改革教學(xué)模式，才能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情，從而提高教學(xué)質(zhì)量。本研究中，PBL教學(xué)法在提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、提出問題能力、解決問題能力、臨床實(shí)踐能力和團(tuán)隊(duì)合作能力等方面，均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。

1.2.3 血壓測量:采取經(jīng)校正的臺式血壓計(jì),在受試者靜坐5~10分鐘后采取右臂測量2次,每次間隔至少1分鐘,取3次均值為其血壓值。

其三，從其所處的“位置”來看，他們直接面對老師與學(xué)生，他們是學(xué)校教學(xué)、科研和育人的排頭兵，他們的能力如何，德性怎樣，最受師生關(guān)注。在高校，尤其是“教學(xué)型”或者是“教學(xué)科研型”的地方大學(xué)，其“主業(yè)”就在于培養(yǎng)人才。何況就任何大學(xué)來說，大學(xué)的競爭就等于學(xué)生的競爭；大學(xué)的競爭力，最直接的表現(xiàn)就是學(xué)生的競爭力。從這個角度看，說“學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量是大學(xué)核心競爭力”是恰到好處的[3]。作為育人基本“單元”的院(系)，它的教學(xué)、科研以及管理和學(xué)生工作的“終極目的”就是人才培養(yǎng)，而院(系)和其他部門的中層管理者，正是人才培養(yǎng)一線的“排頭兵”，他們的優(yōu)劣，一定程度上決定著一所高校的“成敗”。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 資料采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用表示。兩組間比較用獨(dú)立t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

1.3.4 總結(jié)及提高：教師對每位學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行歸納及總結(jié)，結(jié)合病例講解血管性癡呆的病因、發(fā)病機(jī)制、病理特征、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷及治療方法。

2 結(jié)果

教學(xué)結(jié)束后對2組學(xué)生的授課進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)PBL組在各項(xiàng)指標(biāo)得分均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組（表1）。同解決復(fù)雜的或真實(shí)性的問題，學(xué)習(xí)隱含于問題背后的知識，促進(jìn)學(xué)生們解決問題和自主學(xué)習(xí)能力的提高。PBL教學(xué)法的精髓是在解決問題的過程中充分調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性。在臨床醫(yī)學(xué)中，PBL教學(xué)法是以病例為先導(dǎo)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)。

隨著全球老齡化進(jìn)程的日益加速，血管性癡呆的發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重威脅著老年人的健康，給家庭和社會帶來沉重的照護(hù)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在這一嚴(yán)峻的形勢下，培養(yǎng)新一代醫(yī)學(xué)生能夠早期、正確地認(rèn)識血管性癡呆，對其進(jìn)行正確診斷和規(guī)范治療是醫(yī)學(xué)院校的迫切任務(wù)。近年來，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院將以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法（problem base-learning，PBL）逐步運(yùn)用到血管性癡呆的臨床教學(xué)中，在教師的引導(dǎo)下讓醫(yī)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的知識對患者的臨床問題進(jìn)行分析，通過自學(xué)和探討解決問題的方法，提高了分析和解決問題的能力，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性[1]。

3 討論

1.3.3 病例討論：教師指導(dǎo)學(xué)生對血管性癡呆的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)心理學(xué)評估、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)結(jié)果等進(jìn)行表述，每位學(xué)生圍繞病例發(fā)表自己的思路及見解，提出問題和觀點(diǎn)。

表1 PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法教學(xué)效果調(diào)查問卷結(jié)果比較

PBL教學(xué)法在血管性癡呆教學(xué)中的優(yōu)勢考慮有以下幾點(diǎn)：第一，教師選取的病例具有針對性的問題，能激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性，提高其自學(xué)能力[4]。教師提出與血管性癡呆相關(guān)的問題，例如，癡呆的診斷步驟，心腦血管病變與癡呆的關(guān)系、血管性癡呆與阿爾茨海默病的鑒別等。第二，查閱文獻(xiàn)過程中，學(xué)生根據(jù)教師提出的問題，進(jìn)行與病例相關(guān)知識的復(fù)習(xí)，包括解剖、生理、生化、病理及藥理等，做好充分的課前準(zhǔn)備。學(xué)生通過思考和自學(xué)不僅提高了獨(dú)立獲取知識和解決問題的能力，而且能對疾病產(chǎn)生深刻的感性認(rèn)識。第三，病例討論過程中，教師指導(dǎo)學(xué)生對血管性癡呆的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)心理學(xué)評估、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)結(jié)果等進(jìn)行表述，通過針對病例特點(diǎn)的分析，使學(xué)生對血管性癡呆進(jìn)行了正確的定位及定性診斷，提出鑒別診斷及其依據(jù)，擬定治療方案，幫助學(xué)生掌握了疾病的診治思路。第四，教師通過總結(jié)將知識系統(tǒng)化，強(qiáng)調(diào)教學(xué)的要點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生對血管性癡呆的認(rèn)識從感性上升到理性的高度，使學(xué)生全面掌握了分析和解決臨床問題的思路。

PBL教學(xué)方法改變了傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)生的被動地位，明顯激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)知識的興趣和主動性，使其充分參與到對疾病進(jìn)行分析和診治的過程中[5-6]；文獻(xiàn)的檢索和閱讀使學(xué)生通過多種渠道獲取新知識，對疾病的認(rèn)識更加透徹，擴(kuò)展了知識的廣度和深度。教師通過系統(tǒng)點(diǎn)評對知識進(jìn)行概括和總結(jié)，促進(jìn)了學(xué)生對知識的理解及記憶。因此，教師在血管性癡呆的授課中合理地應(yīng)用PBL教學(xué)模式必將有助于教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和教學(xué)質(zhì)量的提高，具有良好的應(yīng)用前景，值得推廣和普及。

1 王紅梅, 羅德欣, 劉陽. PBL教學(xué)法及其對臨床教學(xué)的作用[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育, 2008, 6:90-91.

2 Bland JM. Teaching statistics to medical students using problem-based learning:the Australian experience[J]. BMC Med Educ, 2004, 4:31.

3 楊立新. PBL教學(xué)模式在內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中國病案, 2012, 13:57-59.

4 彭斌, 倪俊, 徐蔚海, 等. “以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”教學(xué)模式在腦血管病教學(xué)中的運(yùn)用[J]. 中國卒中雜志,2010, 5:782-784.

5 王光弟, 馬驥超, 夏吉勇, 等. 典型病例教學(xué)法在臨床神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2004, 3:35-36.

6 葉民, 汪錫金, 干靜, 等. 神經(jīng)病學(xué)PBL教學(xué)可行性的調(diào)查研究[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2012, 9:125-127.