陳建設(shè) 楊永飛 尹 凱 劉義賓

鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450044

內(nèi)鏡沖洗聯(lián)合腦室外引流治療腦室內(nèi)感染的體會

陳建設(shè) 楊永飛 尹 凱 劉義賓

鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450044

目的 探討內(nèi)鏡下沖洗腦室系統(tǒng)治療腦出血和腦積水術(shù)后出現(xiàn)腦室內(nèi)感染的體會和策略。方法 28例腦室系統(tǒng)感染患者采用內(nèi)鏡下沖洗腦室系統(tǒng)，術(shù)后留置腦室外引流管并每天抗生素沖洗腦室。結(jié)果 本組患者控制感染時間最短為8d，最長為45d；死亡3例，1例死于再出血，2例死于肺部感染引起的呼吸衰竭，其余患者顱內(nèi)感染均得到有效控制。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡下沖洗腦室并術(shù)后腦室內(nèi)給藥為治療腦室內(nèi)感染的一種有效方法。

腦室內(nèi)感染；內(nèi)鏡治療；腦室外引流

腦室內(nèi)感染是神經(jīng)外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥，主要出現(xiàn)在腦室系統(tǒng)出血行腦室外引流術(shù)后和腦積水行腦室分流術(shù)后。腦室是大腦內(nèi)部的一個裂隙，內(nèi)有脈絡(luò)叢可分泌腦脊液在顱內(nèi)進行循環(huán)，腦室系統(tǒng)出血以及腦室系統(tǒng)積水需要在腦室內(nèi)植入引流管或分流管，感染則是腦室系統(tǒng)置管后最常見的并發(fā)癥之一［1］，腦室內(nèi)感染一旦出現(xiàn)，患者病情會逐漸加重，甚至危及生命，臨床治療比較棘手。2010-06—2014-02我科共收治28例腦室內(nèi)感染患者，采用內(nèi)鏡沖洗，腦室外留置外引流管，同時每天應(yīng)用萬古霉素溶液沖洗腦室系統(tǒng)等一系列措施，取得較滿意效果，現(xiàn)回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況 選取2010-06—2014-01我院收治的腦室系統(tǒng)感染患者28例，男20例，女8例；年齡11～78歲，平均42歲；腦室系統(tǒng)出血行腦室外引流術(shù)后感染23例，腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后感染5例。

1.2 實驗室檢查 所有患者腦脊液常規(guī)檢查顯示細胞數(shù)、蛋白均不同程度升高，腦脊液顏色外觀呈渾濁狀，其中2例為膿性腦脊液，實驗室檢查顯示白細胞及中性粒細胞均有升高，所有患者均行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，其中首次培養(yǎng)出細菌25例，再次培養(yǎng)出細菌3例，依次為：表皮葡萄球菌8例，大腸埃希菌5例，金黃色葡萄球菌5例，大腸艾希氏菌3例，糞腸球菌3例，銅綠假單胞菌2例，陰溝腸桿菌2例。

1.3 診斷標準 臨床表現(xiàn)：清醒患者會出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸強直等癥狀，昏迷患者會出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、意識障礙加深等臨床表現(xiàn)。實驗室檢查顯示白細胞及中性粒細胞會不同程度升高，腦脊液外觀渾濁狀，細胞數(shù)及蛋白增高，腦脊液培養(yǎng)陽性。

1.4 治療方法 一旦顱內(nèi)感染診斷明確，首先根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果靜脈應(yīng)用抗生素控制感染，對于感染不能控制的患者，則需要在全麻下從側(cè)腦室額角進入，常規(guī)植入腦室鏡，可以觀察到腦室壁有絮狀物，在腦室鏡下拔除原有腦室引流管，用溫林格液反復(fù)沖洗腦室，將腦室內(nèi)絮狀物及膿性分泌物沖洗干凈，沖洗完后用萬古霉素溶液沖洗腦室，留置腦室外引流管，術(shù)后每日給予萬古霉素溶液沖洗，1～2次/d。拔除引流管指征為患者臨床癥狀消失，腦脊液化驗細胞數(shù)及蛋白正常，腦脊液培養(yǎng)結(jié)果陰性。

2 結(jié)果

本組患者控制感染時間最短8d，最長45d；死亡3例，1例死于再出血，另2例死于肺部感染引起的呼吸衰竭，其余患者顱內(nèi)感染均得到有效控制。

3 討論

顱腦手術(shù)術(shù)后顱內(nèi)感染是手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，嚴重威脅著患者的預(yù)后和生命，如何控制顱內(nèi)炎癥是臨床神經(jīng)外科醫(yī)生的重中之重。很多學(xué)者報道［2-3］，顱內(nèi)感染病死率較高，由于顱內(nèi)感染對人類危害極大，治療較為困難，所以早期診斷、早期合理治療非常關(guān)鍵。腦室內(nèi)感染是顱內(nèi)感染較常見的一種類型，常見于腦室內(nèi)出血鉆孔引流術(shù)后以及腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)后。腦室內(nèi)出血鉆孔外引流術(shù)是一種常見的手術(shù)方式，由于引流管與外界相通，易發(fā)生顱內(nèi)感染［4］，文獻報道腦室外引流術(shù)后引起腦室內(nèi)感染的比率達10％～17％［5］，而腦積水分流術(shù)后也存在著較高的感染率，腦室內(nèi)感染由于有腦脊液的存在，很容易引起炎癥擴散，同時炎癥會進一步造成蛛網(wǎng)膜粘連或中腦導(dǎo)水管堵塞引起腦積水，如何盡快控制腦室內(nèi)炎癥是神經(jīng)外科醫(yī)師一個比較棘手的難題，傳統(tǒng)的單純靜脈應(yīng)用抗生素由于難以通過血腦屏障而效果差，再加上腦室系統(tǒng)感染后容易形成絮狀物而粘連在腦室系統(tǒng)，所以很難快速控制炎癥，很多學(xué)者也嘗試了腰穿鞘內(nèi)注射抗生素治療顱內(nèi)感染，可臨床中發(fā)現(xiàn)由于蛛網(wǎng)膜粘連和人體的天然結(jié)構(gòu)藥物很難逆行進入腦室內(nèi)控制感染。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的熟練應(yīng)用，運用神經(jīng)內(nèi)鏡產(chǎn)生的照明再加上腦室內(nèi)天然的空間結(jié)構(gòu)，為內(nèi)鏡提供了天然的操作場所。手術(shù)方法采用了右額小骨瓣開口，對于腦室分流術(shù)后引起的感染，可選擇在內(nèi)鏡下行分流管腦室端拔出，防止直接拔管引起腦室系統(tǒng)出血，進入腦室后發(fā)現(xiàn)全部患者中腦脊液均有不同程度的渾濁，其中出現(xiàn)膿性腦脊液2例，7例腦室內(nèi)出現(xiàn)分隔，其余的均出現(xiàn)有絮狀物，腦室壁粗糙等，用溫林格液反復(fù)沖洗腦室內(nèi)將絮狀物沖洗干凈，不能沖洗掉的絮狀物，可用抓鉗取出，沖洗完畢后，腦室內(nèi)置一外引流管并保留，以備每日沖洗使用。

腦室內(nèi)抗生素的使用一直存在著爭論，目前常用的能夠鞘內(nèi)注射的藥物包括頭孢曲松、慶大霉素等，而對于萬古霉素能否腦室內(nèi)注射仍存在爭議，我們采用0.4g的萬古霉素加入100mL鹽水中配置成萬古霉素溶液引流管沖洗，1～2次/d，并保留2h。萬古霉素是一種廣譜抗生素，同時根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果聯(lián)合靜脈應(yīng)用敏感抗生素，腦室內(nèi)注射抗生素優(yōu)勢在于不需要透過血腦屏障這一關(guān)，直接作用感染灶區(qū)域，可有效殺死病菌同時，還可以減少靜脈應(yīng)用抗生素的不良反應(yīng)［67］。張帥等［8］應(yīng)用萬古霉素沖洗同樣取得了不錯的效果。腦室沖洗注意事項包括：無菌操作：無菌觀念是每一個外科醫(yī)師都需要重視的問題，傷口每天更換輔料，嚴格消毒，向腦室內(nèi)注射藥物時速度不可過快，每次沖完后讓沖洗液自然流出，不可抽吸，防止再出血，每次沖洗完后沖洗液保留2 h再放開引流管，使藥物能充分的與腦室系統(tǒng)接觸。關(guān)于拔管時間，有學(xué)者認為［9］外置引流管1周拔出最好。筆者臨床發(fā)現(xiàn)，腦室內(nèi)感染控制較難，拔管時間需根據(jù)腦脊液化驗結(jié)果和患者臨床表現(xiàn)而定，過早拔除外引流管則感染容易復(fù)發(fā)，本組患者拔管時間一般在2周左右，最長45d，1例出現(xiàn)繼發(fā)性感染，給予再次腦室鏡下沖洗，更換抗生素后感染得到有效控制。對于患者在沖洗過程中出現(xiàn)的病情反復(fù)，要及時化驗?zāi)X脊液，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果更換敏感抗生素，本組患者中1例因再出血死亡，2例因肺部感染并發(fā)呼吸衰竭死亡，其余病情均獲得有效控制，內(nèi)鏡下沖洗腦室，術(shù)后引流管沖洗取得較好效果，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿2014-05-12）

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1673-5110（2015）04-0090-02