孔樹佳 ，殷家福(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院·云南省腫瘤醫(yī)院藥劑科，昆明 650118)

多西他賽為紫杉醇類抗腫瘤藥，通過干擾細(xì)胞有絲分裂和分裂間期細(xì)胞功能所必需的微管網(wǎng)絡(luò)而起到抗腫瘤作用，主要用于乳腺癌、卵巢癌及非小細(xì)胞肺癌、前列腺癌等實(shí)體腫瘤的化療。隨著多西他賽在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，其藥品不良反應(yīng)的報(bào)道也日漸增多。多西他賽的不良反應(yīng)主要為中性粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥及惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，本文報(bào)道了1 例宮頸癌患者應(yīng)用多西他賽化療后出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂而引起死亡的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1 病例資料

女性患者，63 歲，于2014 年3 月9 日因“確診宮頸鱗癌1 d”入院。既往無高血壓病、心臟病、糖尿病等慢性病病史。入院體格檢查:心率為65 次/min，心律齊，無雜音。婦科檢查顯示:外陰(-);陰道暢，陰道前壁及右側(cè)壁上1/3 受侵;宮頸:形態(tài)消失，柱狀腫物，質(zhì)硬，觸血(+)，直徑約4 cm;宮體:平位，活動(dòng)度欠佳;宮旁:右側(cè)增厚達(dá)盆，左側(cè)(++ ～+++);雙附件(-)。入院診斷:宮頸中分化鱗癌ⅢB期。入院后，3 月10 日血細(xì)胞分析顯示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)為5.78 ×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為5.3 ×1012/L↑，血紅蛋白為153 g/L↑，血小板計(jì)數(shù)為280 ×109/L。血生化檢查顯示:白蛋白為44 g/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶為21 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶為17 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶為10 U/L，肌酸激酶為59 U/L，肌酸激酶同工酶為8 U/L。心電圖檢查顯示:竇性心律。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)顯示:鱗狀細(xì)胞癌抗原為0.93 μg/L，癌胚 抗 原為4.02 μg/L，癌抗原199 為15.03 kU/L，癌 抗 原153 為8.62 kU/L，癌 抗 原125 為6.93 kU/L，甲胎蛋白為10.39 μg/L。磁共振成像檢查顯示:(1)子宮頸增大并腫塊形成，符合宮頸癌磁共振成像表現(xiàn)，病灶累及陰道上段，雙側(cè)宮旁受累;(2)雙側(cè)髂血管旁多枚淋巴結(jié)顯示。3 月12 日行多西他賽120 mg、第1 日化療，化療結(jié)束后患者未訴特殊不適，一般情況尚可。3 月14 日凌晨01:50，患者起床上廁所時(shí)出現(xiàn)暈厥，由家人扶行未致摔倒;神志清楚，懶言，體溫為36.8 ℃，呼吸為19 次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)為130/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏為45 次/min;血氧飽和度為93%，血糖為7.4 mmol/L;雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音;心率為45 次/min，律齊，未聞及雜音。急診復(fù)查血細(xì)胞分析顯示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)為5.65 ×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為4.6 ×1012/L，血小板計(jì)數(shù)為140 ×109/L，血紅蛋白為133 g/L。生化檢驗(yàn)顯示:總蛋白為63 g/L，鈉離子濃度為133 mmol/L，鉀離子濃度為2.04 mmol/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶為68 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶為46 U/L，白蛋白為38 g/L。給與10%氯化鉀注射液3 g(中心靜脈泵入，8 ml/h)補(bǔ)鉀治療后，患者自覺癥狀緩解。3 月15 日凌晨01:15，患者解小便后突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，憋氣，四肢肌肉強(qiáng)直、抽搐，呼之不應(yīng)，心率為80 次/min，血氧飽和度(SpO2)為98%，血壓為120/80 mmHg，給予心電監(jiān)測(cè)、吸氧及地西泮10 mg 靜脈注射后，患者抽搐緩解，呈嗜睡狀態(tài)。急診生化檢查顯示:白蛋白為36 g/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶為110 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶為86 U/L，鈣離子濃度為2.06 mmol/L，氯離子濃度為82 mmol/L，鉀離子濃度為2.37 mmol/L，磷離子濃度為0.71 mmol/L，血漿滲透壓為241 mOsm/kg，鈉離子濃度為121 mmol/L。血?dú)夥治鲲@示:pH 值為7.57，二氧化碳分壓為34 mmHg，氧分壓為102 mmHg，鉀離子濃度為2.2 mmol/L，鈉離子濃度為123 mmol/L，鈣離子濃度為0.91 mmol/L，乳酸為4.2 mmol/L。繼續(xù)給予10%氯化鉀注射液6 g(中心靜脈泵入，8 ml/h)補(bǔ)鉀治療。當(dāng)日14:20，患者再次出現(xiàn)四肢肌肉強(qiáng)直、抽搐，血壓下降(50 ～62/26 ～34 mmHg)，心率迅速減慢(50 ～70 次/min)，立即進(jìn)行胸外按壓，給予尼可剎米375 mg+洛貝林3 mg、靜脈注射2 次，尼可剎米750 mg+洛貝林6 mg 持續(xù)靜脈滴注，同時(shí)進(jìn)行氣管插管、球囊人工輔助呼吸。14:40，患者呼吸心跳消失，繼續(xù)給予球囊人工輔助呼吸、胸外按壓心肺復(fù)蘇，同時(shí)給予腎上腺素1 mg + 利多卡因5 ml + 阿托品0.5 mg、靜脈注射，尼可剎米375 mg+洛貝林3 mg、靜脈注射。14:50，患者心電圖呈直線，搶救無效，宣布臨床死亡。

2 討論

多西他賽引起的不良反應(yīng)主要為骨髓抑制，惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)及過敏反應(yīng)、體液潴留等，也可能發(fā)生脫發(fā)、乏力、黏膜炎、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、低血壓、胸腔積液等，但神經(jīng)毒性和心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)極少發(fā)生［1-3］。也有文獻(xiàn)報(bào)道，多西他賽可引起嚴(yán)重過敏性休克、意識(shí)障礙、遲發(fā)型皮膚反應(yīng)等不良反應(yīng)［4-7］。查詢國(guó)內(nèi)外主要的數(shù)據(jù)庫，未見多西他賽單藥化療引起嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的文獻(xiàn)報(bào)道。該患者本次入院行多西他賽化療后出現(xiàn)以低鉀血癥為主要表現(xiàn)的嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，經(jīng)補(bǔ)鉀等糾正電解質(zhì)治療無效，最終導(dǎo)致死亡。依據(jù)藥品不良反應(yīng)的關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為多西他賽引起的藥品不良反應(yīng)。

多西他賽為宮頸癌治療的一線藥物，療效確切，雖然其引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)、低血壓、心律失常、休克、重度心力衰竭等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率很低，但醫(yī)務(wù)人員在臨床應(yīng)用多西他賽的過程中應(yīng)關(guān)注其可能引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)。應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書使用多西他賽，使用前按照要求規(guī)范進(jìn)行預(yù)處理;用藥過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)，及時(shí)處理，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，保障患者用藥安全。臨床藥師建議臨床醫(yī)師在選擇以多西他賽為主的化療方案時(shí)，應(yīng)關(guān)注患者血液電解質(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)果，并在化療前、后連續(xù)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平變化，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，避免造成嚴(yán)重不良后果。

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