許鎮(zhèn)城 侯佳 蔡樹嘉

穿刺加階梯式減壓在重型閉合性顱腦損傷中的應用

許鎮(zhèn)城 侯佳 蔡樹嘉

目的探討穿刺加階梯式開顱減壓對重型閉合性顱腦損傷患者預后的影響。方法40例重型閉合性顱腦損傷患者, 隨機分成兩組, 階梯式減壓組23例, 傳統(tǒng)減壓組17例。比較術(shù)中急性腦膨出、術(shù)后遲發(fā)性血腫及腦梗死發(fā)生率、死亡率、致殘率。結(jié)果階梯式減壓組患者術(shù)中急性腦膨出、術(shù)后遲發(fā)性血腫及腦梗死發(fā)生率、死亡率、致殘率明顯降低, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論階梯式減壓通過階梯式的釋放顱內(nèi)壓力, 可有效的減少重型顱腦損傷再灌注損傷, 從而降低患者死亡率和致殘率, 值得臨床推廣。

穿刺加階梯式減壓；重型閉合性顱腦損傷；再灌注損傷

重度顱腦損傷病情復雜、進展迅速, 死亡率及致殘率較高。傳統(tǒng)標準大骨瓣減壓術(shù)是治療重型顱腦損傷傳統(tǒng)的手術(shù)方式, 長期以來受各界學者認可[1,2]。穿刺加階梯式控制性減壓術(shù)是對標準大骨瓣減壓術(shù)的改良, 本研究回顧性總結(jié)2011年5月～2015年2月在本院就診的40例重型閉合性顱腦損傷患者, 分析階梯式減壓治療重型閉合性顱腦損傷的預后的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月～2015年2月本院收治的40例重型閉合性顱腦損傷患者, 其中男26例, 女14例, 年齡8～75歲, 平均年齡33歲。致傷原因：車禍20例, 跌傷15例,頭部打擊傷5例。隨機分為兩組：階梯式減壓組和傳統(tǒng)減壓組。

入院基本情況：① 格拉斯哥評分3～8分, 雙側(cè)瞳孔散大22例, 單側(cè)瞳孔散大18例。②影像學資料：廣泛腦挫裂傷,硬膜外/下血腫, 中線偏移＞1 cm, 側(cè)裂池及一側(cè)腦室受壓變窄, 環(huán)池消失。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)及治療方法[3]穿刺加階梯減壓方法：①術(shù)前爭取在雙側(cè)瞳孔散大30 min內(nèi)先穿刺鉆開頭顱一小孔引流顱內(nèi)部分液化血液及血性腦脊液并保持引流通暢完成階梯減壓第一步。②再進行插管、麻醉、消毒、鋪巾、開顱。③打開骨窗后不先打開硬腦膜, 于硬腦膜多處打開小孔緩慢減壓。④懸吊硬腦膜后再進一步切開硬腦膜。傳統(tǒng)標準大骨瓣減壓術(shù)：先插管、麻醉、消毒、鋪巾；再依次切開頭皮, 打開骨窗,直接切開硬腦膜。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

階梯式減壓組23例中術(shù)后死亡4例, 術(shù)后1周格拉斯哥(GOS)評分：13～15分7例,8～12分9例,8分以下3例。術(shù)中急性腦膨出2例, 術(shù)后腦梗死4例, 遲發(fā)性血腫6例。術(shù)后3個月GOS評分：5分10例,4分5例,3分2例,3分2例。

傳統(tǒng)減壓組17例中術(shù)后死亡9例, 術(shù)后1周GOS評分13～15分3例,8～12分2例,8分以下3例。術(shù)中急性腦膨出10例, 術(shù)后腦梗死11例, 遲發(fā)性血腫12例。術(shù)后3個月GOS評分：5分3例,4分2例,3分1例,3分2例。階梯式減壓組患者術(shù)中急性腦膨出、術(shù)后遲發(fā)性血腫及腦梗死發(fā)生率、死亡率、致殘率明顯降低。差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

重型閉合性顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出、術(shù)后遲發(fā)性血腫及腦梗死、死亡、致殘發(fā)生率高是神經(jīng)外科一大難題。傳統(tǒng)開顱手術(shù)患者術(shù)前腦疝高顱內(nèi)壓時顱內(nèi)血管血流量降低, 腦組織及顱內(nèi)血管壁細胞缺血缺氧血管通透性增加, 硬腦膜一次性剪開快速減壓致梯度差加大, 再灌注血流量快速增加,再灌注后有大量Ca2+內(nèi)流, 并生成大量氧自由基、血栓素及白細胞三烯等, 致廣泛腦細胞損傷、水腫、壞死、血管痙攣、栓塞[4-6]。易導致急性腦膨出, 膨出的腦組織嵌頓于骨窗外,導致膨出腦組織缺血缺氧局部腦水腫加重, 骨窗關閉困難, 甚至需部分腦葉切除強行關閉[7,8]。同時腦疝患者腦干受壓移位, 過快減壓易造成中線結(jié)構(gòu)擺動, 中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、橋腦藍斑、丘腦和下丘腦等血管運動中樞受損, 導致腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙, 易引起腦血管擴張, 彌漫性腦腫脹。此類手術(shù)患者術(shù)后死亡及致殘率極高。采用穿刺階梯式減壓能使顱內(nèi)壓緩慢釋放, 較大程度降低再灌注損傷, 從而減少術(shù)中急性腦膨出, 減少術(shù)后腦梗死及遲發(fā)性血腫發(fā)生, 有臨床推廣意義。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.061

2015-04-23]

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