劉喜安

支撐喉鏡下顯微手術(shù)治療聲帶息肉的臨床觀察

劉喜安

目的探討支撐喉鏡下顯微手術(shù)治療聲帶息肉的臨床療效。方法92例聲帶息肉患者,采用全身麻醉的方式, 運(yùn)用顯微鏡, 支撐喉鏡行聲帶息肉手術(shù)。結(jié)果治愈88例, 好轉(zhuǎn)4例, 術(shù)后均行隨訪, 聲嘶恢復(fù)良好, 未見(jiàn)聲帶水腫及息肉復(fù)發(fā)等。結(jié)論全身麻醉支撐喉鏡下顯微手術(shù)治療聲帶息肉療效肯定、相對(duì)安全、并發(fā)癥少、無(wú)復(fù)發(fā)。

支撐喉鏡；顯微手術(shù)；聲帶息肉

聲帶息肉是臨床常見(jiàn)的聲音嘶啞的原因, 也是耳鼻喉科的常見(jiàn)病與多發(fā)病。其治療的方法多種多樣, 無(wú)外乎藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療歷經(jīng)時(shí)間較久, 包括傳統(tǒng)的中藥治療及現(xiàn)代的藥物治療。由于藥物治療的療效并不完全確定,因而有了手術(shù)治療。到目前為止醫(yī)學(xué)界認(rèn)為最佳的治療方法是手術(shù)切除。本科對(duì)92例患者采用了全身麻醉的方式, 以支撐喉鏡下顯微手術(shù)的方法治療聲帶息肉, 取得了良好的臨床效果, 獲得了患者的好評(píng)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例來(lái)自2011年6月～2014年8月本科收住院的聲帶息肉患者, 共計(jì)92例。92例患者在就診的時(shí)候普遍以聲音嘶啞為主要癥狀, 其他的癥狀諸如咽部異物感、咽癢感、咽部干燥感等。單側(cè)聲帶息肉61例, 雙側(cè)聲帶息肉31例。既往有過(guò)聲帶息肉手術(shù)史者23例。病程4個(gè)月～23年, 平均病程1.8年。男53例, 女39例。年齡22～64歲,平均年齡35.5歲。92例患者伴有不同程度慢性炎癥。術(shù)后常規(guī)病理檢查, 結(jié)果回報(bào)均為聲帶息肉。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院常規(guī)檢查, 包括肝功能、腎功能、血糖、血鉀、鈉、氯等。所有患者均在全身麻醉下進(jìn)行,常規(guī)術(shù)晨6 h禁食、水。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射魯米那0.1 g, 阿托品0.5 mg。入手術(shù)室麻醉成功后, 患者的體位由開(kāi)始的平臥位到全身麻醉插管成功后的仰臥頭后垂位。取支撐喉鏡沿舌根部進(jìn)入喉根部, 挑起會(huì)厭, 以能充分暴露病變部位為原則, 將病變區(qū)域呈現(xiàn)在支撐喉鏡下, 如位置過(guò)遠(yuǎn)或過(guò)近, 將不利于以后的手術(shù)操作, 可能導(dǎo)致重新調(diào)整支撐喉鏡, 這就相應(yīng)的增加了手術(shù)時(shí)間和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō), 支撐喉鏡尖部距離聲帶0.5 cm較為適宜, 在此距離下, 既可以充分暴露病變部位, 又不影響手術(shù)的操作。由于有全身麻醉插管的導(dǎo)向及麻藥的肌松作用, 此過(guò)程并不難操作。待病變部位暴露徹底時(shí), 將支撐喉鏡固定于護(hù)胸板上。將手術(shù)顯微鏡對(duì)準(zhǔn)支撐喉鏡顯示的視野, 并調(diào)整焦距, 使病變部位在鏡下清晰可見(jiàn)。應(yīng)用顯微喉刀切開(kāi)黏膜, 切開(kāi)方向選擇病變與正常黏膜交界處進(jìn)行。病變邊緣游離后, 以喉息肉鉗切除病變組織。如病變組織較大, 則需耐心細(xì)致地分次鉗取病變組織, 這一過(guò)程一般遵循“少量多次”的原則, 防止損傷正常黏膜, 可以最大程度避免損傷正常聲帶組織。對(duì)合并雙側(cè)息肉者, 應(yīng)予以同期手術(shù)切除, 術(shù)中處理時(shí)可先處理較大者, 再切除對(duì)側(cè)。術(shù)中如有出血?jiǎng)t影響手術(shù)視野, 可取術(shù)前備好的腎上腺素鹽水棉片貼于出血處,5 min左右取出, 必要時(shí)延長(zhǎng), 一般出血即止。所有患者術(shù)后禁食6 h, 避免誤吸。病變組織常規(guī)送病理檢查。術(shù)后禁聲3 d。3 d后可少量交流。1周后訓(xùn)練正常交流。由于手術(shù)后存在傷口感染和喉頭水腫的可能, 因此術(shù)后靜脈滴注抗生素及地塞米松。除此之外, 術(shù)后常規(guī)霧化吸入1周,1～2次/d, 慶大霉素8萬(wàn)U+地塞米松10 mg+生理鹽水30 ml。一般應(yīng)用3～5 d。禁煙酒及辛辣刺激性食品。術(shù)后一般1～6個(gè)月根據(jù)病變情況及恢復(fù)程度進(jìn)行復(fù)查。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]治愈：無(wú)聲嘶, 聲帶光滑, 病變組織完全消失, 色澤正常, 聲門閉合正常。好轉(zhuǎn)：發(fā)聲正?；蜉p度聲嘶, 聲帶病變組織基本消失或少許殘留, 表面散在充血,聲帶無(wú)粘連, 聲門閉合正?；蛴辛严?。無(wú)效：仍聲嘶, 聲帶殘留較多病變組織, 色澤紅或聲帶原有粘連仍存在, 聲門閉合不全。有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

由于92例患者體質(zhì)、術(shù)中出血程度及對(duì)麻藥的敏感程度不同, 手術(shù)切除病變的時(shí)間不盡相同, 一般在10～25 min,平均時(shí)間(16.3±4.8)min。術(shù)后3～5 min內(nèi)恢復(fù)自主呼吸,5～15 min完全清醒, 拔管后通氣功能正常, 無(wú)喉痙攣發(fā)生。92例患者經(jīng)病理檢查回報(bào)為聲帶息肉。92例患者均留有有效聯(lián)系方式, 以備溝通之用, 經(jīng)術(shù)后隨訪1～6個(gè)月, 所有患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥, 聲嘶癥狀完全消失, 未見(jiàn)復(fù)發(fā), 效果良好。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明, 治愈88例, 好轉(zhuǎn)4例, 有效率100.0%。

3 討論

聲帶息肉的患者有其獨(dú)特的嗓音, 沙啞、有毛邊感。有的自述發(fā)音時(shí)有漏氣感, 或者有的字有丟音感?；加新晭⑷夂? 對(duì)患者日常生活及社會(huì)交流帶來(lái)很大影響, 尤其是那些經(jīng)常用到嗓音的人, 會(huì)給其帶來(lái)極大的不便。聲帶息肉的發(fā)病病因尚未完全清楚, 可能的因素很多。有的與長(zhǎng)期發(fā)聲不當(dāng)有關(guān), 比如某些活動(dòng)里的主持人, 為了造成特定的現(xiàn)場(chǎng)效果, 用超出其音域范圍的聲音, 且不作必要的休息, 過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的主持節(jié)目。還有那些經(jīng)常到KTV唱歌的人, 由于往往沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的、正規(guī)的聲樂(lè)訓(xùn)練, 長(zhǎng)期累積或在某次應(yīng)用嗓音時(shí)造成聲帶的損傷, 形成此??；有的與長(zhǎng)期不良刺激有關(guān), 例如煙酒過(guò)度、長(zhǎng)期嗜辣、工作的環(huán)境接觸農(nóng)藥、化肥、油漆, 接觸木材類等揮發(fā)出來(lái)的醛類、酚類等；還有的與慢性炎癥有關(guān), 比如慢性鼻炎、慢性咽炎等對(duì)喉部的刺激, 形成了喉部的慢性炎癥。以上的因素可能是一種在起作用, 也可能是兩種或幾種因素共同作用。最終的結(jié)果是局部產(chǎn)生病變, 病變?cè)诔跗饡r(shí), 在聲帶膜部的邊緣、Reinke’s間隙中, 有組織液積聚, 出現(xiàn)局部水腫, 伴有血管擴(kuò)張和出血, 繼而逐漸蒼白水腫樣半透明玻璃樣變性或纖維增生, 形成息肉。一旦形成息肉, 很難通過(guò)藥物治療達(dá)到目的, 只能通過(guò)手術(shù)的方法切除。對(duì)于那些蒂部較細(xì)的息肉往往通過(guò)局部麻醉下手術(shù)即可成功, 但此類患者所占比例較小, 臨床中, 基底部較寬的息肉更為多見(jiàn), 手術(shù)時(shí)喉息肉鉗不可能一次將息肉完整切除, 多次切除易留下肉眼無(wú)法察覺(jué)的微細(xì)殘端, 且需局部麻醉效果理想, 患者配合較好。若徹底切除病變, 又易造成聲帶損傷[2]。因此操作起來(lái)相對(duì)困難。

全身麻醉手術(shù)時(shí), 由于麻醉的作用, 不用考慮患者的局部反射, 比如患者的惡心等主觀反射對(duì)手術(shù)者不構(gòu)成影響,因此操作起來(lái)更加容易, 更加節(jié)省手術(shù)時(shí)間。在節(jié)省手術(shù)時(shí)間上也包括不用反復(fù)張嘴、反復(fù)拉舌、酒精燈反復(fù)加熱消毒間接喉鏡、反復(fù)下間接喉鏡的過(guò)程, 這些過(guò)程的取消, 減輕了手術(shù)者負(fù)擔(dān), 可以將有限的手術(shù)時(shí)間用于處理病灶上, 而不是將時(shí)間浪費(fèi)在那些繁瑣但卻不可省略的步驟上。另一方面, 全身麻醉下手術(shù)時(shí), 由于聲門間隙相對(duì)增大, 并且聲帶位置相對(duì)無(wú)明顯改變, 這樣就便于手術(shù)者進(jìn)行各種操作。醫(yī)療器械的不斷向前發(fā)展及臨床的應(yīng)用改變了許多既往的專有模式, 帶來(lái)了不同的治療理念。支撐喉鏡及手術(shù)顯微鏡的聯(lián)合應(yīng)用正是如此, 兩者的有機(jī)結(jié)合將聲帶息肉的手術(shù)帶入了一個(gè)全新的領(lǐng)域, 使聲帶息肉的手術(shù)更加具有可控性, 更加人性化。支撐喉鏡及手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用可以讓病變的局部得以放大, 照明程度得以提高, 因此, 手術(shù)視野更直接、更清晰。又由于是手術(shù)者運(yùn)用雙手操作, 符合人們的動(dòng)手操作習(xí)慣,更加提升了手術(shù)的精準(zhǔn)度和可靠度。這樣, 在處理聲帶表面的細(xì)微病變時(shí), 可以獲得更好的效果, 既不用擔(dān)心病變殘留,影響手術(shù)效果, 也不用擔(dān)心切除過(guò)度, 損傷正常組織, 使聲帶損傷幾率大大減少, 從而獲得良好的術(shù)后效果。

本文所述92例患者, 治愈88例, 好轉(zhuǎn)4例, 總有效率為100.0%。出院時(shí)告知患者正確的發(fā)聲方法及保養(yǎng)方法。術(shù)后隨訪6個(gè)月, 聲嘶癥狀恢復(fù)良好, 全部病例均未出現(xiàn)并發(fā)癥, 無(wú)復(fù)發(fā)?？梢?jiàn), 支撐喉鏡下顯微手術(shù)治療聲帶息肉具有精準(zhǔn)度高、操作直觀、視野清晰、相對(duì)安全、療效肯定,值得推廣。

[1]毛永軍, 王毅明, 陳衍杭, 等.支撐喉鏡加鼻內(nèi)窺鏡直視下聲帶息肉摘除術(shù)21例.現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2002,30(3):153.

[2]董福明, 李菊琴, 樊亞琴, 等.纖維喉鏡與支撐喉鏡手術(shù)治療聲帶良性病變療效比較.臨床耳鼻咽喉科雜志,2001,15(6):279-280.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.123

2015-03-23]

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