楊帆

淺析剖宮產術后瘢痕處妊娠的臨床診斷及治療

楊帆

目的探討剖宮產術后瘢痕處妊娠(CSP)的臨床特點、診斷及治療方法。方法對8例瘢痕妊娠患者的診斷和治療方法進行回顧性總結分析。其中,4例甲氨蝶呤治療自行排出妊娠囊,3例甲氨蝶呤治療后超聲引導下清宮,1例先行子宮動脈介入治療(UAE)后應用甲氨蝶呤治療并超聲引導下清宮。結果8 例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者, 通過不同的治療方法, 均殺死胚胎, 排出孕囊, 保留了患者的生育功能。結論剖宮產子宮瘢痕處妊娠, 需早期進行超聲及MRI診斷, 應用超聲、藥物全身或局部用藥及介入方法保守治療。

剖宮產；瘢痕處妊娠；診斷；治療

CSP較為罕見, 是受精卵在既往剖宮產瘢痕處著床, 是一種特殊的異位妊娠, 診治不及時可能導致胎盤植入、子宮破裂甚至孕產婦死亡[1]。近年來隨著剖宮產不斷增多, 宮腔操作(人工流產、宮腔鏡手術)的增加, ITF-EF的廣泛開展,剖宮產術后瘢痕妊娠的發(fā)生率也隨之增多。由于子宮下端瘢痕處纖維組織增生肌層薄弱, 一旦發(fā)生妊娠容易并發(fā)大出血、子宮破裂, 嚴重威脅到患者的生命, 而行手術子宮切除導致患者以后不能生育, 對患者身心創(chuàng)傷較大, 而臨床誤診率相對較高, 故應引起重視[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2012年3月～2014年3月本院收治8例CSP患者的臨床資料進行回顧性分析, 患者年齡25～39歲；既往剖宮產距離此次妊娠時間3～11年, 平均時間(5.78±2.39)年；剖宮產術后流產1～4次, 平均(2.14±1.26)次；入院時血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)2500～14000 IU/L。

1.2 臨床表現(xiàn)8例患者停經為6～9周, 除停經、惡心、尿HCG陽性等一般早孕的臨床表現(xiàn)外,1例下腹墜痛,3例出現(xiàn)陰道見紅誤診為先兆流產,1例誤診為稽留流產(胚胎發(fā)育與孕周不符),1例陰道有大量出血, 另有2例患者無明顯臨床癥狀。

1.3 診斷 ①剖宮產史；②停經史, 并血HCG升高, 可有見紅、腹痛等癥狀;③超聲檢查提示孕囊位于子宮前壁瘢痕處, 彩色多普勒表現(xiàn)(CDFI)：可見豐富血流信號。

1.3.1 超聲診斷 陰道超聲檢查在CSP的診斷上有特異性,因經濟、實用, 故對于臨床陰道少量出血或無出血患者該項檢查為首選。按1997年Godin等[3]首次提出了瘢痕妊娠的超聲診斷標準：①妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產瘢痕處；②宮腔空虛, 妊娠物與宮腔不連接；③宮頸形態(tài)正常, 內外口緊閉, 未見妊娠組織連接；④妊娠物與膀胱間的子宮肌層變薄, 分界不清；⑤絨毛著床部位肌層血流豐富, 呈低阻型流速曲線。在超聲檢查尚不能明確時, MRI同樣具有診斷意義[4,5]。本院診治的病例均為至少2次超聲診斷, 或1次超聲診斷結合1次MRI, 超聲+CDFI是最好的診斷依據。

1.3.2 實驗室輔助檢查診斷血β-HCG與對應的妊娠周數(shù)相似, 一般略低于正常, 類似其他異位妊娠。

1.3.3 鑒別診斷 子宮峽部妊娠、宮頸妊娠、滋養(yǎng)細胞疾患、難免流產、不全流產、子宮肌瘤變性等。宮頸妊娠時, 超聲可見孕囊位于子宮前壁下段, 近宮頸內口處, 宮腔內未及孕囊, 且孕囊附著處與膀胱之間有完整子宮肌壁, 其內可見血流信號。難免流產患者彩超檢查顯示峽部肌層結構正常, 肌層未及明顯血流信號?？傊? 無論是臨床醫(yī)生還是超聲科醫(yī)生在臨床工作中均應提高對CSP的重視和識別。

1.4 治療8例患者中4例甲氨蝶呤治療1個療程后自行排出妊娠囊,3例經甲氨蝶呤治療后擇期行超聲引導下清宮術,1例行子宮動脈介入治療后甲氨蝶呤治療后超聲引導下清宮。

1.4.1 藥物保守治療7例患者采用藥物保守治療的方法和時間不同, 但均治療有效。確診 CSP后,4例患者予甲氨蝶呤0.4 mg/(kg·d), 肌內注射,1次/d, 連用5 d, 另3例患者予甲氨蝶呤80 mg/d, 肌內注射,1次/周,7例患者均口服米非司酮50 mg, b.i.d., 連服3 d, 配合中藥2次/d, 連服1周。每例患者于治療第1周, 第1、4、7天監(jiān)測血β-HCG, 第2周及以后每周監(jiān)測血β-HCG及彩超(特別注意孕囊有無縮小, 血流信號有無減少)。檢查結果及血β-HCG(下降80%以上)結果決定是否追加治療。血β-HCG越低, 下降速度越快, 治療時間越短, 其中2例患者在化療開始第15、23天陰道排出妊娠物, 送病理確診；2例追加第2療程甲氨蝶呤,于化療第19、28天陰道排出妊娠物, 送病理確診；3例于治療第2周行超聲引導下清宮, 送病理確診, 后復查血β-HCG至正常, 均達到治愈。

1.4.2 UAE是一種介入治療, 栓塞術中血管內灌注甲氨蝶呤, 既能閉塞子宮血管, 減少出血, 又可以殺傷滋養(yǎng)細胞, 增強療效[6,7]。本院收治的1例患者因誤行人工流產大出血,放置宮腔管壓迫止血, 超聲復查CSP, 立即行UAE和甲氨蝶呤20 mg介入治療, 術后血止, 繼續(xù)甲氨蝶呤0.4 mg/(kg·d),1次/d, 肌內注射5 d, 并配合米非司酮口服, 復查彩超及血β-HCG后行超聲引導下清宮術。

1.4.3 手術治療臨床上對于大量出血病情危急、無介入治療手段、無轉院條件等緊急情況下, 可備血同時行經腹子宮瘢痕切開取囊并子宮修補術, 甚至子宮次全切或全子宮切除術。因近年腹腔鏡手術可開展及技術提高, 腹腔鏡下瘢痕部位妊娠物切除或子宮切除也逐漸開展。

2 結果

8 例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者, 通過不同的治療方法, 均殺死胚胎, 排出孕囊, 保留了患者的生育功能。

3 小結

目前剖宮產術后瘢痕處妊娠CSP發(fā)生機制尚不完全清楚,凡有剖宮產病史的患者再次妊娠早期一定要超聲檢查, 檢查時超聲科醫(yī)師應注意孕卵著床部位與子宮峽部瘢痕關系, 有效的超聲等檢查仍能實現(xiàn)早診斷、早治療, 并監(jiān)測治療效果,避免因誤診造成的患者生理及經濟損失。必要時超聲科醫(yī)師需與臨床醫(yī)生有效溝通。治療上, 甲氨蝶呤是首選藥物治療方案, 配合米非司酮及中藥, 效果更確切, 提高成功率。在患者出血量大, 病情不穩(wěn)定時, 子宮動脈介入UAE聯(lián)合灌注治療能有效止血同時局部殺胚。如無UAE條件, 緊急情況下需行經腹子宮下段瘢痕切開、妊娠物取出后子宮前壁修補, 止血困難者甚至行子宮切除。預防向有剖宮產史的患者宣傳有效避孕減少計劃外妊娠, 產科醫(yī)生需嚴格把握剖宮產的手術指征, 有效降低剖宮產率, 重視剖宮產手術切口的縫合技術。

[1]Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

[2]Cheng PJ, Chueh HY, Soong YK. Sonographic diagosis of auterine defect in a pregnancy at6weeks gestation with a history of curettage. Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(5):501-503.

[3]Godin PA, Bassil S, Donnez J. Ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar. Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[4]萬亞軍, 譚嫻, 尚松舒.剖宮產術后子宮切口部位妊娠的臨床分析.實用預防醫(yī)學,2004,11(4):796.

[5]Chao A, Wang TH, Wang CJ, et al. Hysteroscopic management of cesarean scar pregnancy after unsuccessful. Ultrasound Obstet Gyneco,2004,23(3):247-253.

[6]鄭紅宇, 王國力, 董靜平.甲氨碟呤聯(lián)合米非司酮治療未破裂型異位妊娠臨床分析.中國綜合臨床,2007,5(23):473-474.

[7]王書霞.中西醫(yī)結合治療異位妊娠24例.中國實用醫(yī)刊,2008,24(35):48-49.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.187

2015-03-31]

451191 河南省第二人民醫(yī)院婦產科