任永昊 李偉

淺談中醫(yī)藥治療早期糖尿病腎病的研究進(jìn)展

任永昊 李偉

糖尿病腎病(diabetic nephropathy, DN)是在臨床上常見的糖尿病并發(fā)癥之一, 近幾年中醫(yī)藥在預(yù)防、治療早期糖尿病腎病(early diabetic nephropathy, EDN)方面取得了一定的成效。本文通過總結(jié)近幾年中醫(yī)藥治療EDN相關(guān)文獻(xiàn), 從病因病機(jī)、辨證分型、臨床治療等方面進(jìn)行綜述, 揭示中醫(yī)藥對(duì)于EDN臨床癥狀的改善, 延緩疾病進(jìn)展, 具有重要意義。

早期糖尿病腎病；病因病機(jī)；辨證分型；中醫(yī)藥

糖尿病腎病是糖尿病主要的慢性并發(fā)癥之一, 已成為引起終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)的主要原因。當(dāng)前中國有9000萬左右的糖尿病患者, 近1.5億的糖尿病前期患者[1], 現(xiàn)全球范圍內(nèi)的糖尿病患者在不斷增加, DN的患病率也在逐年上升。西方國家DN是導(dǎo)致ESRD的主要病因,在我國這一比例也在逐年上升[2]。EDN包括Mogensen分類Ⅰ～Ⅲ期, Ⅰ～Ⅱ期適用于基礎(chǔ)研究, 臨床應(yīng)用通常是指Ⅲ期。近幾年來, 中醫(yī)藥治療EDN積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn), 尤其是對(duì)EDN的治療顯示出了中醫(yī)的獨(dú)特優(yōu)勢。

1 病因病機(jī)

糖尿病腎病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”、“下消”范疇。先天稟賦不足, 飲食失宜, 情志不遂, 勞欲過度, 外感六淫, 失治誤治等是EDN的主要病因[3]。《靈樞·五變》說：“五臟皆柔弱者,善病消癉?！憋嬍呈б? 長期恣食肥甘, 醇酒厚味, 辛辣香燥,損傷脾胃, 致使脾胃運(yùn)化失職, 積熱內(nèi)蘊(yùn), 化燥傷津, 消谷耗液, 發(fā)為消渴[4]。除飲食失宜外情志失調(diào)也是一大病因, 長期過度的精神刺激, 以致郁久化火, 火熱內(nèi)燔, 灼傷肺胃陰津發(fā)為消渴, 日久則津傷液竭及氣, 氣虛及陽而發(fā)展為EDN。房事不節(jié), 勞欲過度, 腎精虧損, 虛火內(nèi)生, 導(dǎo)致腎虛肺燥胃熱發(fā)為消渴。外感六淫邪氣, 蘊(yùn)郁化熱, 傷津耗液, 蝕氣損陽, 可以導(dǎo)致EDN的發(fā)生。關(guān)于EDN的中醫(yī)病機(jī)主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①陰虛為本, 燥熱為標(biāo), 陰虛與燥熱互為因果,相互影響, 燥熱甚則陰愈虛, 陰愈虛則燥熱愈甚。EDN病變的臟腑主要在肺、胃、腎, 而以腎為關(guān)鍵；②不但陰虛, 亦有氣陰兩虛、陽虛, 病變初期多為陰虛燥熱, 漸至氣陰兩虛,終則陰陽兩虛及脾腎兩虛；③常兼瘀證：EDN病程中各種病機(jī), 均可日久致瘀, 瘀滯是程度不同地貫穿EDN始終的病機(jī), 亦是導(dǎo)致變證的重要病機(jī)；④變證迭發(fā)：EDN涉及全身臟腑器官, 久病失治, 則變證叢生[5]。

2 辨證分型

現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)得出了不同的對(duì)于糖尿病腎病的中醫(yī)分型。熊瑋[6]研究EDN患者中醫(yī)證候分布特點(diǎn),顯示EDN發(fā)病率高的證型依次為氣陰兩虛證、肝腎陰虛證,并發(fā)現(xiàn)EDN時(shí), 其中醫(yī)兼證出現(xiàn)率依次為血瘀證、濕熱證、濕濁證、外感證。林蘭等[7]通過臨床研究和參照《中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》把EDN分為：①陰虛熱盛：癥見口渴引飲, 心煩畏熱, 小便頻數(shù), 口干舌燥, 消谷善饑, 形體消瘦, 大便秘結(jié), 舌紅苔黃, 脈數(shù)。②氣陰兩虛：癥見神疲乏力,汗出氣短, 心悸失眠, 怔忡健忘, 五心煩熱, 咽干舌燥, 消谷善饑, 舌紅少津液, 苔薄或花剝, 脈濡細(xì)。③陰陽兩虛：癥見畏寒倦臥, 顏面肢體浮腫, 手足心熱, 口干喜熱飲, 小便清長, 大便溏薄, 舌淡苔白, 脈沉細(xì)。④兼血瘀證：癥見刺痛有定處, 拒按, 脈絡(luò)瘀血, 皮下瘀斑, 舌質(zhì)紫暗脈沉遲弦。

3 中醫(yī)復(fù)方治療

3.1 陰虛熱盛證及其變證 此EDN證型消渴癥狀明顯而腎損害較輕。其表現(xiàn)為腎陰不足而肺胃熱盛, 治療宜養(yǎng)陰清熱。方用玉女煎加減, 藥用生石膏、知母、黃連、麥冬、熟地、沙參、天花粉、山藥、牛膝、玉竹、百合等。隨著病情發(fā)展,腎損害也逐漸加重, 出現(xiàn)間歇性微量蛋白尿, 或伴血壓升高,則應(yīng)適當(dāng)加入補(bǔ)腎固澀、益氣健脾及養(yǎng)陰平肝之品, 如五味子、枸杞子、太子參、茯苓、白術(shù)、天麻、鉤藤、茺蔚子等。臨床實(shí)踐證明大部分患者服用此方后病情得到緩解, 血壓下降, 尿蛋白減少, 腎損害得到改善[8]。中醫(yī)認(rèn)為“乙癸同源”,腎陰不足則會(huì)導(dǎo)致肝陰虛陽亢, 裴宏彬[9]采用滋補(bǔ)肝腎法,以杞菊地黃丸改湯劑加減(生地黃、枸杞、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)各15 g, 菊花、山萸肉、丹皮、澤瀉、黃芪各10 g, 金櫻子、芡實(shí)各30 g)配合常規(guī)西藥治療EDN, 結(jié)果顯示：杞菊地黃丸改湯劑加減配合常規(guī)西藥可以明顯降低腎臟微量白蛋白尿排泄, 使早期微量白蛋百尿得以逆轉(zhuǎn), 并且對(duì)血壓、血脂、腎功能等都有較明顯的改善。

3.2 氣陰兩虛證及其變證 氣陰兩虛證在早期糖尿病腎病中醫(yī)分型中所占比例最多[10], 治則當(dāng)為滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。談健[11]通過臨床研究糖尿病腎病患者43例, 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組, 對(duì)照組予常規(guī)治療, 觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合加味六味地黃湯(黃芪30 g, 山藥、熟地黃各20 g, 山茱萸、澤瀉、茯苓、杜仲、牛膝、丹皮8 g, 當(dāng)歸各12 g, 五味子5 g)。治療后兩組患者的空腹血糖(FBG)、尿蛋白、血尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)均下降, 且觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。氣陰兩虛, 久病多挾瘀。氣為血之帥、血為氣之母, 當(dāng)氣虛推動(dòng)乏力時(shí)則導(dǎo)致血液運(yùn)行受阻, 繼而表現(xiàn)出瘀血[12]。蔡恩麗[13]研究氣陰兩虛型EDN患者60例使用自擬方益氣養(yǎng)陰活血湯(黃芪30 g、山藥30 g、益母草30 g、沙參20 g、麥冬20 g、五味子10 g、白術(shù)15 g、女貞子15 g、天花粉15 g、旱蓮草15 g、澤蘭10 g、黃精10 g、烏梅6 g、甘草6 g)配合飲食干預(yù), 控制血糖血壓, 調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝取得了良好的療效。鄒冬吟等[14]使用益氣養(yǎng)陰活血法自擬方(黃芪30 g, 太子參30 g, 桃仁10 g, 丹參20 g, 水蛭5 g, 大黃10 g,金櫻子15 g, 芡實(shí)15 g)治療氣陰兩虛夾瘀證, 通過190 例早期糖尿病腎病患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組, 對(duì)照組采取常規(guī)治療, 實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予益氣活血法輔助治療。實(shí)驗(yàn)組治療后有效率91.58%, 明顯高于對(duì)照組67.37%?；颊哐?、糖化血紅蛋白、腎功能相關(guān)指標(biāo)在接受治療后均明顯降低。

4 中醫(yī)外治法

龐國明[15]應(yīng)用中藥電離子導(dǎo)入法治療EDN50例, 中頻離子導(dǎo)入機(jī)中選用中頻離子導(dǎo)入液(黃芪：黃連：生地：鬼箭羽：澤瀉=1:0.5:1:1:1的比例)選取神闕, 章門(左), 腎俞,足三里等主穴。配穴：脾俞, 大腸俞, 三陰交。治療時(shí)每次選主穴4個(gè), 配穴2個(gè), 通過直流電時(shí)藥物離子即在同名電極的排斥下, 主要經(jīng)皮膚汗腺導(dǎo)管的開口進(jìn)入機(jī)體,15 d為1個(gè)療程, 治療2～3個(gè)療程, 總有效率達(dá)92.00%。

5 小結(jié)

中醫(yī)藥治療EDN取得較好療效, 不但能控制病情發(fā)展,且能改善進(jìn)展期癥狀, 可以通過辨證分析, 靈活用藥治療,而且具有癥狀療效突出、不良反應(yīng)少、防控并發(fā)癥療效確切的特點(diǎn), 中醫(yī)藥干預(yù)EDN的獨(dú)特優(yōu)勢, 充分顯示了中醫(yī)治未病的思想, 與西藥配合應(yīng)用, 能優(yōu)勢互補(bǔ), 因此顯示出良好的應(yīng)用前景。EDN 的中醫(yī)藥防治任重道遠(yuǎn), 今后對(duì)于中醫(yī)藥治療EDN的研究, 應(yīng)注重宏觀辨證與微觀辨證、辨證與辨病有機(jī)結(jié)合, 并開展深入的實(shí)驗(yàn)研究, 從細(xì)胞水平、分子水平闡明中藥的藥理機(jī)制和作用途徑, 為中醫(yī)藥治療EDN奠定科學(xué)依據(jù)。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.190

2015-03-04]

山東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目支持(項(xiàng)目編號(hào)：ZR2009CM107)

250014 山東中醫(yī)藥大學(xué)研究生(任永昊)；山東省中醫(yī)院(李偉)

李偉