何 平

廣西田陽縣人民醫(yī)院麻醉科 田陽 533600

重型腦外傷是各種因素所導致的廣泛性的顱骨骨折、腦組織挫裂傷、腦干損傷、顱內血腫或昏迷＞6h，發(fā)生加重性意識障礙或再次昏迷格拉斯哥昏迷，分級不超過8級，屬于神經外科較為常見的急診顱腦損傷類型，病情較為復雜、嚴重，病死率較高［1］。臨床救治重型腦外傷一般通過急診手術進行，因疾病發(fā)生突然，發(fā)展較為迅速，因素復雜多變，往往難以做到充分的術前準備，且對麻醉選擇和處理有較為特殊的要求［2］。入選我院近年來接診的重型腦外傷行急診開顱探查手術的患者作為研究對象，針對其麻醉處理和救治過程進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2013－01—2014－06我院收治的重型腦外傷患者43例，均進行急診手術，GCS評分3～8 分；男22例，女21例；年齡13～67歲，平均（36.7±9.4）歲；交通事故傷29例，高處墜傷9例，重物擠壓5例；損傷類型：大范圍顱骨骨折11例，嚴重腦組織挫裂傷9例，顱內血腫7例，蛛網膜下腔出血7例，硬膜外血腫6例，腦干損傷3例；合并肢體骨折7例，血氣胸6例，脾破裂2例，腎挫傷2 例，肺挫傷2例；淺昏迷26例，中度昏迷12例，深昏迷6例。所有患者均存在氣道不暢、低氧血癥和血流動力學波動等情況。

1.2 方法

1.2.1 急診處理：患者進入病房后立即建立靜脈通道，對于外周循環(huán)較差的危重病情患者給予股靜脈或頸內靜脈穿刺，有效快速擴容復蘇治療。連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓等，根據中心靜脈壓適當調整輸液量；同時存在活動性出血的患者快速輸注平衡液及血漿代用品；30min內輸液量保持在1.5～2.0L，如循環(huán)仍未改善則給予多巴胺、間羥胺兌液靜滴，同時給予地塞米松靜脈注射，控制出血后進行早期擴容液體的50%進行維持性補液；對于循環(huán)穩(wěn)定，中心靜脈壓增高、尿量偏少且同時存在心力衰竭的患者適當給予強心利尿藥支持治療；對于休克時間長，血氣分析pH＜7.2、氧分壓正常的患者考慮血小板減小、凝血因子迅速減少等情況，積極給予成分輸血；大量輸血后，在未應用洋地黃藥物的條件下適當給予止血藥物和鈣制劑。

1.2.2 麻醉處理：應用氣管插管靜吸復合麻醉方法進行麻醉處理，在麻醉前30min進行阿托品肌內注射，清理氣道分泌物，保持呼吸暢通，面罩氧氣，同時監(jiān)護基本生命體征，合并血氣胸患者給予引流術，胃腸飽滿患者應用胃管吸凈內容物，完成后開始進行全麻快速誘導氣管插管，給予咪唑安定（0.05～0.06 mg／kg）、異丙酚（1.0～2.0 mg／kg）、芬太尼（4.0～6.0mg／kg）及維庫溴銨（0.1mg／kg）進行誘導，氣管插管成功后進行呼吸機維持性呼吸，比例為1：2，潮氣量保持在8～10mL／kg，呼吸頻率保持在12次／min左右，應用正壓通氣間歇性控制呼吸后微量泵注異丙酚、芬太尼維持麻醉，劑量分別保持在3.0～8.0 mg／（kg·h）和2.0～6.0 mg／（kg·h），間斷進行維庫溴銨靜脈注射，過度通氣，PaCO2保持在25～30mmHg，SPO2保持在95%以上，同時對患者的心電、血壓、SPO2、吸氣末二氧化碳分壓和尿量等指標進行測定和實時監(jiān)測，并且注意循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定性，對并發(fā)癥進行積極的處理。

1.3 療效評價標準 觀察麻醉效果，同時觀察并發(fā)癥情況及病死率。療效評價標準：（1）痊愈：癥狀均消失，無并發(fā)癥發(fā)生，后遺癥不明顯；（2）顯效：基本恢復機體功能，仍存在肢體偏癱或感覺障礙，但無截癱發(fā)生，恢復基本生活能力；（3）有效：存在后遺癥，同時有截癱及語言障礙等，生活失去自理能力；（4）死亡：包括腦死亡。

2 結果

2.1 麻醉處理結果 43例重型腦外傷患者麻醉效果均較好，未出現麻醉意外，未發(fā)生麻醉并發(fā)癥，麻醉手術期間未出現死亡病例。

2.2 術后死亡情況 術后48h內死亡8例（18.6%），具體死亡原因包括并發(fā)腦疝4 例，原發(fā)或繼發(fā)性腦干損傷等1例，繼發(fā)性腦干損傷1例，ARDS 1例，重度感染1例。

2.3 臨 床 療 效 痊 愈6 例（13.95%），19 例（44.19%），10例（23.26%），8例（18.60%）。

3 討論

顱腦外傷病死率和致殘率居高不下，重型顱腦損傷約占顱腦損傷的20%，其病死率較其他損傷類型更高［3］，已成為臨床救治的重點之一。重型顱腦損傷患者多合并多種顱骨骨折、腦組織損傷、顱內血腫，且容易引發(fā)繼發(fā)性顱內壓迅速增高而形成腦疝等，通過急診手術是成功救治的關鍵［4］。麻醉管理以腦保護為重要環(huán)節(jié)之一，麻醉人員應當對患者的基本情況進行全面評估，在防止缺氧的同時降低顱內壓，確保腦灌注充分，同時避免操作或藥物給顱內壓升高帶來的風險，積極預防圍手術期發(fā)生繼發(fā)性損傷是提高患者生存率和生存質量的關鍵［5］。

重型顱腦損傷麻醉處理要求誘導操作平穩(wěn)且迅速，降低氣管插管反應，減少出血，同時避免不良反應的發(fā)生。通過靜吸復合全麻供氧充分和鎮(zhèn)痛效果均較具有優(yōu)勢，且對于呼吸和循環(huán)影響減小，手術中進行麻醉管理較為便捷。誘導期選用的藥物是關鍵，應用異丙酚發(fā)揮作用較快，作用時間較短，能夠降低腦部氧代謝率，降低顱內壓，術中持續(xù)進行靜脈泵注具有抗氧化的作用，同時能夠發(fā)揮腦保護的作用，手術結束后情況較平穩(wěn)，是麻醉藥物的首選；咪唑安定能夠協同異丙酚藥效，作用失效長，可以提高其麻醉效應；芬太尼能夠有效抑制腦血流量，同時降低顱內壓水平，在手術過程中進行芬太尼、異丙酚和維庫溴銨進行維持性麻醉有利于顱內壓的降低，臨床應用較為廣泛［6－8］。麻醉藥物的應用時機和劑量對于重型顱腦損傷患者的呼吸抑制和術后的蘇醒有明確的關系，在蘇醒過程中容易出現躁動和血壓波動，臨床應嚴格把關，在呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后，淺麻醉情況下進行吸痰拔管以免患者嗆咳等引起的顱內壓升高，而對于深昏迷和腦挫傷較為嚴重的患者可以留置器官導管，進行呼吸支持，同時應用適當的鎮(zhèn)靜藥物防止顱內壓升高情況發(fā)生［9］。重型顱腦損傷患者多表現為蘇醒緩慢，因此術中掌握麻醉藥物應用的時機，術前1～2h停用長效麻醉鎮(zhèn)痛藥物，以預防呼吸抑制和縮短術后清醒時間，同時要避免催醒藥物的應用，以防止藥物帶來的患者情緒躁動、血壓波動和顱內壓升高［10］。圍手術期進行液體管理以維持正常血容量，同時形成適當的高滲狀態(tài)為主要目標，合并失血性休克恢復期間應用高滲鹽水能夠維持機體血壓，且不會發(fā)生顱內壓升高顯現［11］；而重型腦外傷患者可出現應激性的血糖升高，進一步加重腦損傷，因此臨床上應選擇盡早應用胰島素進行調節(jié)控制，且補液也應當以膠體液為主，不僅能夠擴容，同時還能在一定程度上預防組織水腫，在存在失血性休克時則應輸注血液和膠體液，必要時輸注高滲氯化鈉溶液。

本文結果顯示，所有重型腦外傷患者麻醉效果均較好，未出現麻醉意外，未發(fā)生麻醉并發(fā)癥，麻醉手術期間未出現死亡病例；術后48h內死亡8例，其中以術后并發(fā)腦疝最為常見，比例為50%，總有效率81.40%。研究提示，針對重型腦外傷患者首先應全面了解損傷嚴重程度，術前進行充分準備，盡量選擇降低代謝率、腦耗氧量且對循環(huán)影響較小的藥物，救治過程中間斷應用過度通氣，同時應用有效藥物聯合降顱壓，可在一定程度上提高重型腦外傷急診手術的成功率。

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