以頭面頸部痛為首發(fā)的急性心肌梗死12例誤診分析

徐海蛟

福建消防總隊(duì)醫(yī)院福州350003

【關(guān)鍵詞】頭面頸痛；AMI；誤診；急性腦血管?。谎啦?/p>

【中圖分類號(hào)】R543.2+2

據(jù)WHO報(bào)告，有20%～25%的AMI癥狀不典型或癥狀輕微[1]而造成誤診。我院2002-03—2013-03誤診誤治以急性頭面頸部痛發(fā)病的AMI 12例，現(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組12例，男9例，女3例；年齡58～78歲，平均74.3歲；病程1 h～2周。梗死部位：急性前壁2例，下壁4例，前間壁3例，心內(nèi)膜下1例，正后壁1例，高側(cè)壁+左前壁1例。

1.2臨床表現(xiàn)頭痛、一側(cè)肢體感覺減退2例，頭痛、頭暈1例，臉面痛向頸部放射2例，頭頸痛伴上肢麻木2例，右頰部痛2例，下頜痛伴心慌、胸悶1例，乳突痛1例，顳側(cè)痛1例。

1.3醫(yī)技檢查頭顱CT 7例，3例未見異常，多發(fā)性腔隙梗死2例，丘腦梗死1例，額葉缺血灶1例。心肌酶：天冬酸氨轉(zhuǎn)氨酶(AST)284～468 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)264～462 U/L，肌酸磷酸激酶(CK)458～1 468 U/L，肌酸激酶同功酶(CK-MB)98-304 U/，肌鈣蛋白I (cTnI)8.09～11.97 μg/ml； 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)(WBC)(11.4～13.7)×109個(gè)/L，N 0.83～0.90；紅細(xì)胞沉降率(ESR)56～98 mm/h；心電圖示：病理性Q波10例，其中前壁2例，前間壁3例，下壁4例，正后壁1例，ST段弓背型抬高10例，其中ST段廣泛導(dǎo)聯(lián)壓低1例，Rv1～v2波增高，加做V7～V8示病理性Q波。

1.4誤診情況(1)因頭頸部(枕部)持續(xù)性疼痛伴上肢麻木2例，頸椎正側(cè)位X線片示骨質(zhì)增生，誤診為頸椎?。?2)因一側(cè)臉面疼痛向頸部放射就診口腔科被診為牙齦炎2例；(3)因雙側(cè)乳突區(qū)疼痛被誤診為乳突炎1例；(4)因下頜痛伴咽部不適誤診為咽炎1例；(5)因一側(cè)頰部刀割疼痛誤診為三叉神經(jīng)痛1例；(6)因頭痛、一側(cè)肢體乏力，腦CT示多發(fā)性腔隙梗死，被誤診為腦梗死2例；(7)因間歇性額部痛有高血壓史，被誤診為血管神經(jīng)性頭痛1例；(8)因顳部疼痛伴一側(cè)肢體感覺減退，頭顱MR示丘腦梗死被誤診為丘腦梗死1例；(9)因前額中部劇痛，腦CT示多發(fā)性腔梗被誤診為急性腦梗死1例。

1.5診治與轉(zhuǎn)歸確診后經(jīng)臥床休息，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，抗凝(阿司匹林，氯吡格雷)，溶栓(低分子肝素，尿激酶)。1例急行PCI示左室后支、左旋支開口處分別狹窄70%和80%，給予支架植入，術(shù)后頭痛消失，術(shù)后第3天復(fù)查心電圖示V1～V2呈RS波，V7～V9呈QS波，T波倒置，確診后壁心梗，第5天復(fù)查心電圖示V1～V2呈RS波，T波直立，cTnI 0. 9 μg/L。 1例因左側(cè)臉面痛向頸部放射，就診口腔科，按牙齦炎處理后稍有緩解，約5 h后于進(jìn)午飯時(shí)覺臉面痛加重伴胸悶、心慌、出汗，再次就診口腔科處理無(wú)效，表情痛苦，急作心電圖示室性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)室性早搏，V1～V6呈QR型，ST段弓背型抬高0.3 mV，T波倒置，入院后急查心肌酶CK 520 U/L，AST 480 U/L，CK-MB 120 U/L，按急性前壁心肌梗死并心律失常搶救，入院后6 h出現(xiàn)室顫經(jīng)搶救無(wú)效死亡。其余11例經(jīng)3～4周治療病情穩(wěn)定后出院。

2討論

2.1急性心梗時(shí)頭面頸部疼痛機(jī)制(1)AMI時(shí)心肌缺血缺氧，酸性代謝產(chǎn)物(乳酸、丙酮酸、磷酸)增加，或類似激肽的多肽類物質(zhì)，刺激心臟交感神經(jīng)傳入纖維(痛覺纖維)使胸交感神經(jīng)1～5神經(jīng)節(jié)上行進(jìn)入脊髓傳至大腦痛覺中樞，疼痛可向C2～T10任何部位反射，除引起胸骨后痛外還可放射至頭、頸、肩部[2]，況且來(lái)自頭部痛覺傳入神經(jīng)屬于一般軀體感覺纖維，痛國(guó)低且纖維集中，故心臟病變的一般刺激在沒有心臟疼痛之前，可首先表現(xiàn)為頭痛，頸部疼痛[3-4]；(2)降鈣素基因相關(guān)肽等神經(jīng)肽使腦膜血管過(guò)度擴(kuò)張，血漿蛋白滲出，肥大細(xì)胞脫顆粒，產(chǎn)生神經(jīng)源性炎癥，這些傷害性刺激通過(guò)三叉神經(jīng)傳入到三叉神經(jīng)核尾部，最后到達(dá)腦內(nèi)產(chǎn)生頭痛[5]。

2.2誤診原因探討(1)臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)臨床資料缺乏綜合分析，鑒別診斷時(shí)先入為主，慣性思維。本組1例，76歲，因額部跳動(dòng)性疼痛，伴惡心，有高血壓史，初診時(shí)按血管緊張性疼痛給予芬必得，鹽酸氟桂利嗪治療無(wú)效，約12 h后頭痛加劇伴胸悶、心慌、出汗，急診心電圖示V1～V5呈QR型，ST段呈弓背型抬高，心肌酶：CK 480 U/L，AST 540 U/L，CK-MB 112 U/L,確診為急性前壁心梗。(2)過(guò)分相信心電圖，做一次心電圖正常就否定AMI。田少林[6]報(bào)道1例，因胸部間歇性疼痛3 h急診，心電圖未見異常，給予一般處理后回家，8 h后無(wú)緩解再次急診，再作心電圖顯示V1～V6ST段弓背型抬高并出現(xiàn)病理性Q波。心梗剛發(fā)生時(shí)，病灶小或處于可逆階段，此時(shí)呈有癥狀，可無(wú)典型心電圖表現(xiàn)，因此，早期心電圖可正常，有時(shí)需數(shù)小時(shí)或數(shù)十小時(shí)后，待梗死發(fā)展到一定范圍才出現(xiàn)病理性Q波，10%～15% AMI心電圖可不典型或僅有不肯定改變而難以作出肯定診斷。(3)臨床醫(yī)生對(duì)以頭面頸部疼痛首發(fā)的AMI認(rèn)識(shí)不足，思維局限，只注意局部癥狀而忽略了心血管系統(tǒng)癥狀，體征，缺乏典型的AMI在臨床上并非少見，約占AMI總數(shù)的40%。本組1例，因右側(cè)面頰部劇烈疼痛急診，以三叉神經(jīng)痛，給止痛藥后有稍緩解，但次日又感胸悶，煩躁，出汗再次急診，心電圖示ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF弓背型抬高，心肌酶AST 80 U/L，CK 230 U/L，CK-MB 204 U/L，肌鈣蛋白陽(yáng)性，確診為急性下壁心梗。

2.3預(yù)防誤診對(duì)策(1)重視病史與臨床癥狀：對(duì)既往有冠心病、糖尿病、高血壓等病史者，特別是老年患者，雖無(wú)典型AMI的疼痛，但有難以解釋的頭痛，臉面，頸部疼痛，經(jīng)對(duì)癥處理不能緩解，又出現(xiàn)心慌、胸悶、大汗者，應(yīng)高度懷疑AMI可能，及時(shí)選做心電圖、了解心肌激酶，心肌供血情況，對(duì)首次心電圖陰性者，不應(yīng)輕率否定AMI診斷，注意動(dòng)態(tài)觀察心電圖、心肌酶，重視提高不典型AMI診斷率。(2)急診科、非心內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)不典型AMI相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高對(duì)以各種疼痛為首發(fā)表現(xiàn)的AMI的認(rèn)識(shí)，善于發(fā)現(xiàn)和尋找有利AMI診斷的相關(guān)癥狀，克服片面認(rèn)識(shí)，鑒別診斷時(shí)忌先入為主，作診斷時(shí)要重視心血管病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病，血脂異常等。(3)重視心電圖、心肌酶的動(dòng)態(tài)檢測(cè)：由于壞死型Q波一般于發(fā)病后2～4 h，而ST-T改變常需24～48 h顯現(xiàn)，因此一次心電圖未見病理性Q波，ST-T改變不能急于排除AMI診斷。文獻(xiàn)報(bào)道，單次心電圖診斷AMI的可靠性為44%～62%，而系列心電圖對(duì)該病診斷的可靠性為80%～83%，決不能僅根據(jù)一次心電圖檢查就下結(jié)論。臨床接診伴無(wú)法解釋的臨床癥狀或全身情況的老年患者，及早行心電圖對(duì)AMI診斷至關(guān)重要。(4)履行告知義務(wù)，進(jìn)行解釋，及時(shí)溝通，選做相應(yīng)檢查。

3參考文獻(xiàn)

[1]鐘建兵,楊寅秋,宋宗仁.不典型AMI漏誤診分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2008,5(23):139-140.

[2]趙洪耘.不典型AMI32例誤診原因分析[J].臨床合理用藥,2013,6(5):33-34.

[3]王廣增.不典型AMI臨床診治分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(7):71-72.

[4]王煥榮,王愛麗,肖悠美.表現(xiàn)為發(fā)作性頭痛的急性冠脈綜合征臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(5):69-110.

[5]王永久,劉坤.神經(jīng)肽與偏頭痛的研究進(jìn)展[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科雜志,2006,33(2):157-159.

[6]田少林.易被忽視的AMI診斷經(jīng)驗(yàn)談[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2008,14(3):373-374.

(收稿2014-09-17)