韓冬梅 黃萍

老年糖尿病并尿路感染85例診治分析

韓冬梅 黃萍

目的探討老年糖尿病并尿路感染的發(fā)病特點及診治方案。方法對85例老年糖尿病合并尿路感染患者進行分析總結。結果85例老年糖尿病患者68例為急性膀胱炎或慢性膀胱炎急性發(fā)作,17例為急性腎盂腎炎,經(jīng)控制血糖及其他合并癥,應用敏感抗菌素控制感染后,其中治愈64例,占75.3%,好轉18例,占21.2%,無效3例,占3.5%。有6例患者1年中因尿路感染住院＞2次。有3例因神經(jīng)源性膀胱,反復發(fā)生尿潴留、充盈性尿失禁、腎積水合并尿路感染而行膀胱造瘺術,術后感染發(fā)作減少。結論老年糖尿病患者合并癥多,自主神經(jīng)病變,泌尿系老化,女性患者伴發(fā)婦科炎癥,機體抵抗力下降以及不合理使用抗生素致多重耐藥感染等因素,是老年糖尿病并尿路感染的常見原因。在積極控制血糖的同時,采用抗生素和非抗生素治療與預防,尤其重視基礎病的治療,是減少或控制老年糖尿病尿路感染的有效方法。

老年；糖尿病；尿路感染；多重耐藥菌

DOI∶10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.17.043

人口老齡化逐漸加重,糖尿病患者也逐年增加,2007～2008年的調(diào)查中＞60歲老年人糖尿病患病率＞20%[1］。糖尿病患者由于存在內(nèi)分泌代謝紊亂及其某些慢性并發(fā)癥,使機體防御功能明顯減低,對感染的易感性比非糖尿病者明顯增多,尤其老年患者合并感染的發(fā)生率更高[2］。而泌尿系感染是老年人最常見的感染之一。由于抗生素的不合理使用,多重耐藥菌感染者明顯增多,給治療帶來困難?，F(xiàn)將本科2013年6月～2014年12月收治的85例老年糖尿病合并尿路感染的病例進行分析總結,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 85例患者年齡60～87歲,均符合WHO 1999年糖尿病診斷標準,全部病例均為2型糖尿病。病程2～26年,女67例,男18例。全部病例均常規(guī)留清潔中段尿,細菌定量≥105/ml,或尿常規(guī)檢查離心后尿沉渣鏡檢白細胞≥5個/Hp,并結合臨床做出尿路感染的診斷[3］。其中無臨床癥狀者18例。合并癥情況∶心血管疾病64例,腦卒中史12例,糖尿病周圍神經(jīng)病變32例,糖尿病腎病28例,肺部感染12例,糖尿病足5例,糖尿病酮癥4例。入院時空腹血糖7.6～18.0 mmol/L,餐后2 h血糖10～26 mmol/L。

1.2 尿常規(guī)及尿培養(yǎng) 85例均為尿培養(yǎng)陽性者,大腸桿菌57例,肺炎克雷伯10例,其中產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的G-桿菌28例,金黃色葡萄球菌5例,奇異變形桿菌4例,表皮葡萄球菌3例,陰溝腸桿菌2例,鏈球菌2例,真菌2例。尿常規(guī)中白細胞++～+++ 79例,6例僅亞硝酸鹽試驗陽性。

1.3 治療 ①全部患者均進行糖尿病教育,指導合理飲食及運動,并囑多飲水,注意個人衛(wèi)生,對感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的患者做好床旁隔離、消毒工作,有條件的住隔離病房。②使用口服降糖藥和(或)胰島素控制血糖,同時治療其他合并癥。③對有臨床癥狀的,在細菌培養(yǎng)和藥敏結果未回報前予經(jīng)驗用藥,首選喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星),若腎功能不全則首選β-內(nèi)酰胺類抗菌治療,待藥敏結果回報后再調(diào)整抗菌素。④對于無癥狀菌尿,則等細菌培養(yǎng)和藥敏結果回報后再選擇合適的抗菌藥物。⑤療程∶急性膀胱炎7 d,急性腎盂腎炎10～14 d。

1.4 療效判定標準 治愈∶臨床癥狀消失,尿常規(guī)及尿菌轉陰；好轉∶臨床癥狀減輕,尿常規(guī)轉陰,尿菌仍陽性；無效∶臨床癥狀無好轉,尿常規(guī)及尿菌仍陽性。

2 結果

85例老年糖尿病患者68例為急性膀胱炎或慢性膀胱炎急性發(fā)作,17例為急性腎盂腎炎,經(jīng)控制血糖及其他合并癥,應用敏感抗菌素控制感染后,其中治愈64例,占75.3%,好轉18例,占21.2%,無效3例,占3.5%。有6例患者1年中因尿路感染住院＞2次。有3例因神經(jīng)源性膀胱,反復發(fā)生尿潴留、充盈性尿失禁、腎積水合并尿路感染而行膀胱造瘺術,術后感染發(fā)作減少。

3 討論

本組患者特點∶①老年糖尿病,病程長,平均病程14年；②糖尿病并發(fā)癥及合并癥多；③女性發(fā)病率顯著高于男性,占78.8%；④無癥狀菌尿多,占21.2%；⑤多重耐藥菌發(fā)生率高。

老年糖尿病患者易合并尿路感染的原因∶機體免疫功能降低,泌尿道上皮細胞阻止細菌粘附的能力下降；自主神經(jīng)病變致膀胱無力,尿潴留,血尿糖增高有利于細菌繁殖[4］；老年人生理性渴感減退,飲水減少,尿液對尿路的沖刷作用減弱；老年男性多患前列腺增生,膀胱頸梗阻導致尿流不暢,細菌易于在尿路繁殖,本組有2例男性行膀胱造瘺術,均為神經(jīng)源性膀胱合并前列腺增生者；老年女性因尿道解剖結構特點,特殊生理狀態(tài)加之并發(fā)慢性婦科疾病(如陰道炎、宮頸炎、宮頸脫垂等)因素,發(fā)生尿路感染的機會遠高于男性,本組女性患者是男性的4倍。

本組無癥狀性菌尿18例,占21.2%,均為糖尿病及其并發(fā)癥入院查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細胞或亞硝酸鹽試驗陽性,經(jīng)尿培養(yǎng)為菌尿而確診的患者。主要見于糖尿病腎病合并周圍神經(jīng)病變者,有大量蛋白尿的患者更易于合并無癥狀性菌尿,兩者的發(fā)生可能與內(nèi)皮功能功能障礙有關[5］。有資料提示,亞硝酸鹽試驗診斷尿路感染的特異性達99.5%[3］,本組患者亞硝酸鹽試驗陽性,經(jīng)尿培養(yǎng)均為菌尿,特異性達到100%。故對于無尿頻、尿急、尿痛等癥狀者,若尿亞硝酸鹽試驗陽性,應及時進行尿培養(yǎng),以免漏診。

老年糖尿病因病程長,并發(fā)癥及合并癥多。本組患者均不同程度合并心腦血管病、周圍神經(jīng)病變、腎臟病變及糖尿病酮癥、肺部感染和糖尿病足等急慢性并發(fā)癥。此類患者常反復住院,又因其免疫功能低下,院外使用多種抗生素等原因,易發(fā)生醫(yī)院感染。本組患者有32例院外濫用抗生素。有文獻報道,產(chǎn)ESBLs已成為醫(yī)院感染最主要的多重耐藥菌,而大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌則是產(chǎn)ESBLs的代表菌[6］。本組85例患者大腸埃希菌57例和肺炎克雷伯菌10例,其中產(chǎn)ESBLs者28例,與報道一致。多重耐藥菌的發(fā)生給臨床抗感染治療帶來了困難,影響了疾病的轉歸,加重了患者的經(jīng)濟負擔,對此類患者應加強防控,減少發(fā)病。

老年糖尿病并尿路感染的治療,應在積極控制血糖的同時,鼓勵患者多飲水、多排尿,以沖洗膀胱和尿路,減少細菌在尿路中停留和繁殖,盡量避免使用尿路器械。對于神經(jīng)源性膀胱的患者必須導尿時,應嚴格消毒,閉式引流。盡早撤除導尿管。在必須持續(xù)留置導尿管時,在插管的同時,給予抗生素藥物,并擇期行膀胱造瘺術,并加強護理,減少復發(fā)。對于無癥狀性菌尿,臨床上最佳處理辦法是先留取標本,做病原學培養(yǎng)及藥物試驗,而不是立即給予治療[5］。對于病情較急者,應在采集血、尿標本后,根據(jù)經(jīng)驗、感染發(fā)生的部位以及藥物的吸收和分布特性盡快進行抗菌治療,以后再根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結果選擇有效的抗生素。老年人多有腎動脈硬化,若再伴糖尿病腎病,則在選擇藥物時,安全有效非常重要,針對尿路感染以大腸桿菌最常見的事實,應首選半合成青霉素類(如阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸鉀) 及第三代頭孢菌素類；而對于感染產(chǎn)ESBLs者,則不宜選擇體外敏感,體內(nèi)無效的β-內(nèi)酰胺類抗生素。本組28例產(chǎn)ESBLs的感染者中對阿米卡星敏感率達89.3%,對環(huán)丙沙星敏感率達64.3%,經(jīng)過足療程的治療,96.4%均治愈或好轉,3例患者因合并腎功能不全、多重耐藥菌感染,而無合適抗生素使用,治療無效,最后請中醫(yī)會診,中醫(yī)治療,癥狀減輕出院。

[1]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013版).中華內(nèi)分泌代謝雜志,2014,30(10):897-899.

[2]許曼音.糖尿病與感染//糖尿病學.上海:上海科學技術出版社,2008:533-541.

[3]中華醫(yī)學會.臨床診療指南(腎臟病分冊).北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:194-199.

[4]廖二元,莫朝暉.內(nèi)分泌學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1537-1538.

[5]David Levy.糖尿病臨床實踐規(guī)范.第3版.竇京濤,呂朝暉,主譯.北京:科學出版社,2014:141-143.

[6]李露池,沈暉.某三級綜合醫(yī)院多重耐藥菌臨床發(fā)布.中國感染控制雜志,2004,13(4):242-245.

2015-05-21］

∶831100 新疆昌吉市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科