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主動(dòng)脈無(wú)冠竇動(dòng)脈瘤合并血栓形成1例

葛艷艷，趙怡璇，劉爽，胡艷兵，周海霞，呂冬梅*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 電診科，吉林 長(zhǎng)春130041)

1.臨床資料

患者，女，于20天前無(wú)明顯誘因活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶氣短癥狀，雙下肢浮腫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行心臟超聲示“二尖瓣中重度關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣中重度關(guān)閉不全”。因心力衰竭，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行強(qiáng)心、利尿治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步行心臟瓣膜手術(shù)治療，遂來(lái)就診。

查體：血壓128/81 mmHg，脈搏82次/分，一般狀態(tài)尚可，雙肺叩診濁音，雙肺呼吸音粗，未探及明顯干濕啰音。二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)舒張期嘆氣樣雜音，無(wú)心包摩擦音，無(wú)下肢水腫。

輔助檢查：主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影術(shù)(CTA)示：主動(dòng)脈擴(kuò)張硬化，管腔未見(jiàn)明顯狹窄。主動(dòng)脈竇見(jiàn)巨大囊袋影，直徑約67 mm，突出于主動(dòng)脈之外，心包內(nèi)見(jiàn)液性影。超聲心動(dòng)圖檢查示：左心增大。主動(dòng)脈瓣三葉，形態(tài)、回聲尚可，瓣膜關(guān)閉不良，舒張期可見(jiàn)中度返流。多切面示主動(dòng)脈無(wú)冠竇向后方明顯擴(kuò)張，呈一巨大囊狀物突向左心房，其大小約為64 mm×62 mm，囊腔與主動(dòng)脈相連通，腔內(nèi)可探及實(shí)質(zhì)略強(qiáng)光斑附著于左側(cè)囊壁，范圍約10 mm×8.0 mm，彩色多普勒血流成像示瘤體內(nèi)見(jiàn)紅藍(lán)相間的血流信號(hào)，腔內(nèi)略強(qiáng)回聲光斑內(nèi)部未見(jiàn)血流信號(hào)。二尖瓣回聲增強(qiáng)增厚，以前葉為著，瓣膜關(guān)閉不良。二尖瓣口舒張期血流頻譜E峰 91 cm/s,A峰 65 cm/s,收縮期可見(jiàn)重度返流。心包腔內(nèi)可探及少量液性暗區(qū)。超聲提示：①主動(dòng)脈無(wú)冠竇瘤樣擴(kuò)張伴血栓形成；②主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全；③二尖瓣重度關(guān)閉不全伴鈣化；④心包積液(少量)。

術(shù)中所見(jiàn)：縱行切開(kāi)心包，探查見(jiàn)左房與升主動(dòng)脈之間可見(jiàn)巨大瘤樣結(jié)構(gòu)。斜行切開(kāi)主動(dòng)脈根部，探查見(jiàn)主動(dòng)脈瓣呈三葉，瓣葉菲薄，對(duì)合不良。無(wú)冠竇明顯擴(kuò)張，瘤體大小約70 mm×70 mm，其內(nèi)可見(jiàn)大量附壁陳舊血栓。二尖瓣因受巨大瘤體壓迫，形成明顯對(duì)合不良。取人工血管片，沿主動(dòng)脈無(wú)冠瓣瓣環(huán)，以褥式連續(xù)縫合法縫閉瘤體漏口，重建主動(dòng)脈無(wú)冠竇及部分升主動(dòng)脈，其內(nèi)血栓未處理。行主動(dòng)脈瓣及二尖瓣置換術(shù)。

術(shù)后超聲示：二尖瓣及主動(dòng)脈瓣均可見(jiàn)人工瓣強(qiáng)回聲，瓣架固定，其上未探及異常回聲，其周?chē)刺郊爱惓Ｑ餍盘?hào)。主動(dòng)脈無(wú)冠竇瘤內(nèi)可見(jiàn)人工血管片強(qiáng)回聲。

2討論

主動(dòng)脈竇瘤又稱(chēng)乏氏竇瘤(Aneurysm Sinus Valsalva,ASV),主要為先天性的，也可以是獲得性的。先天性者多由于主動(dòng)脈竇壁發(fā)育不良，缺乏中層彈力纖維組織，加之主動(dòng)脈高壓血流的沖擊而形成。獲得性者主要是由于馬凡綜合征、外傷、梅毒和白塞病等引起[1]。超聲心動(dòng)圖示先天性者的主動(dòng)脈竇擴(kuò)張呈“風(fēng)向袋”樣突向鄰近心腔，獲得性者的主動(dòng)脈竇瘤形態(tài)不規(guī)則[2]。本例患者的無(wú)冠竇呈巨大囊袋樣擴(kuò)張，加之向左房?jī)?nèi)凸出，考慮是少見(jiàn)的先天性的巨大主動(dòng)脈無(wú)冠竇動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈竇瘤破裂引起心腔瘺，導(dǎo)致急性的血流動(dòng)力學(xué)變化，心功能不全，嚴(yán)重會(huì)引起心力衰竭[3]。若合并血栓形成，血栓脫落可致栓塞[4]。

本例主動(dòng)脈無(wú)冠竇瘤的特點(diǎn)：①合并血栓形成：由于瘤體巨大，致其內(nèi)血液呈渦流狀態(tài)，易形成血栓；②主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全：由于主動(dòng)脈無(wú)冠竇明顯擴(kuò)張，主動(dòng)脈瓣環(huán)也隨之?dāng)U張變形，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；③二尖瓣重度關(guān)閉不全：原因可能有三：a 由于二尖瓣前葉與主動(dòng)脈無(wú)冠瓣環(huán)相延續(xù)，所以無(wú)冠竇擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致二尖瓣收縮期對(duì)合不良；b 主動(dòng)脈瓣返流的高速血流對(duì)二尖瓣前葉的沖擊，導(dǎo)致二尖瓣前葉增厚粘連，引起瓣葉關(guān)閉不佳；c 左心增大，引起二尖瓣環(huán)擴(kuò)張，瓣葉關(guān)閉不良。

參考文獻(xiàn)：

[1]Vural KM，Sener E，T asdemir O，et al．Approach to sinus of Valsalva aneurysms：a review of 53 cases.Eur[J]. Cardio thorac Surg，2001，(20)：71.

[2]汪芳，鄭春華.臨床超聲心動(dòng)圖學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2011：402-403.

[3]鄭文，張棣，鄧燕.彩色多普勒超聲心動(dòng)圖在主動(dòng)脈竇瘤超聲診斷中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011，(7)：862.

[4]劉延玲，熊鑒然.臨床超聲心動(dòng)圖學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2007：934-939.

(收稿日期：2014-05-20)

文章編號(hào)：1007-4287(2015)07-1207-02

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