賀延波

血液透析貴要靜脈穿刺致肱動(dòng)脈血腫的預(yù)防及護(hù)理

賀延波

為避免貴要靜脈穿刺引起肱動(dòng)脈血腫,本文回顧性分析2例血液透析患者的臨床資料,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),得出血液透析時(shí),靜脈回路一般不首選貴要靜脈進(jìn)行穿刺,另外,內(nèi)瘺血管穿刺前需對(duì)患者充分評(píng)估、正確操作,并在透析過(guò)程中密切觀察,以保證血液透析患者治療安全、順利,以提高患者生存質(zhì)量。

貴要靜脈；肱動(dòng)脈血腫；護(hù)理體會(huì)

DOI∶10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.17.153

1 臨床病例

1.1 病例1 患者女,34歲,因雙下肢水腫5年,發(fā)現(xiàn)腎功能不全3年,胸悶憋氣1個(gè)月,于2010年7月7日13∶40入血液透析室進(jìn)行血液透析,透析半小時(shí)發(fā)現(xiàn)左上肢貴要靜脈穿刺部位輕微腫脹,疼痛不明顯,機(jī)器報(bào)警靜脈壓升高,給予拔針按壓,重新選擇上臂外側(cè)頭靜脈穿刺后繼續(xù)透析,經(jīng)過(guò)2 h左右,發(fā)現(xiàn)左上臂內(nèi)側(cè)腫脹,主訴左上肢脹痛。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,機(jī)器運(yùn)行正常。立即停止透析下機(jī),紙卷按壓,同時(shí)給予冷敷。于2010年7月7日17∶15以慢性腎功能不全尿毒癥期、左上肢動(dòng)脈血腫,入腎內(nèi)科住院治療。查體∶血壓170/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),青年女性,神志清,精神不振,慢性腎病容,貧血貌,自主體位,查體合作。全身皮膚黏膜蒼白,結(jié)膜、口唇蒼白,雙肺呼吸音正常,心率80次/min,律齊,肝脾未觸及,雙下肢輕度浮腫,左上肢腫脹明顯,左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)有7.0 cm×4.0 cm包塊,邊界清,質(zhì)硬,壓痛,肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,屈曲位,不能伸直,左前臂內(nèi)瘺雜音響亮。B超示左側(cè)上臂肌層內(nèi)探及范圍5.90 cm×2.03 cm含液性包塊,邊界清晰,形態(tài)不規(guī)則,內(nèi)透聲差,可探及條索狀強(qiáng)回聲。彩色多普勒超聲(CDFI):未見(jiàn)異常血流信號(hào)。診斷∶左側(cè)上臂肌層內(nèi)含液性包塊。

1.2 護(hù)理措施 病例1的臨床護(hù)理措施具體為∶①貴要靜脈穿刺處,用3 cm×2 cm紙卷,指壓20 min,后用膠布固定紙卷繼續(xù)按壓6 h,力度以不滲血、聽(tīng)診內(nèi)瘺雜音響亮為宜,按壓同時(shí),抬高瘺側(cè)肢體。并注意觀察有無(wú)繼續(xù)出血。②血腫部位冷敷24 h。方法∶冰袋盛冷水,溫度4℃左右放在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),靠近血腫部位,外包敷料。禁止直接放在上臂血腫部位,影響內(nèi)瘺血液回流,防止內(nèi)瘺血栓形成。③冷敷停止后,血腫處用新鮮馬鈴薯片外敷。方法∶將馬鈴薯洗凈去皮,切片厚約3～4 mm,用保鮮膜覆蓋,每2小時(shí)更換1次,每日數(shù)次[1］。7月8日,肢體腫脹、疼痛減輕。7月9日血液透析1次,經(jīng)過(guò)順利,內(nèi)瘺血流量240 ml/min。④密切觀察內(nèi)瘺雜音強(qiáng)度,發(fā)生血腫6 h內(nèi),每15～30分鐘觸摸血管震顫,聽(tīng)診吹風(fēng)樣血管雜音強(qiáng)度有無(wú)變化。停止按壓后,觀察1次/h。⑤7月9日血腫處,給予熱敷。方法∶用熱毛巾敷于瘀血腫脹部位,用保鮮膜覆蓋,溫度下降及時(shí)更換。熱敷后局部外敷喜遼妥軟膏,并按摩5～10 min,3～5次/d[2］。7月13日B超檢查所見(jiàn)∶左側(cè)上臂肌層內(nèi)探及范圍5.1 cm×1.4 cm含液性包塊,邊界清晰,形態(tài)不規(guī)則,內(nèi)透聲差,可探及條索狀強(qiáng)回聲及致密的細(xì)點(diǎn)狀回聲。CDFI:未見(jiàn)異常血流信號(hào)。⑥超短波理療2次/d,同時(shí)配合按摩,協(xié)助患者每日肘關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)鍛煉數(shù)十次。⑦密切觀察內(nèi)瘺功能,血腫開(kāi)始2～3 d,每小時(shí)聽(tīng)診內(nèi)瘺雜音強(qiáng)度有無(wú)變化,4～6 d每2小時(shí)觀察1次,7 d每4小時(shí)觀察1次,10 d后檢查4～5次/d,并教會(huì)患者自我檢查方法,發(fā)現(xiàn)瘺側(cè)肢體疼痛加重,震顫減弱,及時(shí)通知醫(yī)生。⑧經(jīng)十余天治療護(hù)理,患者上臂腫脹疼痛明顯減輕,肘關(guān)節(jié)能自主活動(dòng),內(nèi)瘺雜音響亮。血液透析3次/周,經(jīng)過(guò)順利,內(nèi)瘺血流量240 ml/min。7月20日B超所見(jiàn)∶左側(cè)上臂肌層內(nèi)探及范圍5.90 cm×2.03 cm含液性包塊,邊界清晰,形態(tài)不規(guī)則,內(nèi)透聲差,可探及條索狀強(qiáng)回聲及致密的細(xì)點(diǎn)狀回聲,其上方組織間隙內(nèi)可探及多處低水平回聲,最大范圍約0.60 cm×3.55 cm,形態(tài)規(guī)則,邊界清晰,內(nèi)可見(jiàn)條索狀強(qiáng)回聲。CDFI:未見(jiàn)異常血流信號(hào)。⑨7月30日B超示。左上肢軟組織可見(jiàn)3.7 cm×1.2 cm液性包塊,形態(tài)規(guī)則,邊界清晰,內(nèi)可見(jiàn)條索樣強(qiáng)回聲及不純液性暗區(qū)。患者經(jīng)過(guò)治療護(hù)理,血腫明顯縮小。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。住院24 d出院。

患者出院后,繼續(xù)用新鮮馬鈴薯片外敷,熱敷后喜療妥外敷,配合按摩、超短波理療等護(hù)理措施,30 d后血腫消失痊愈,無(wú)任何并發(fā)癥。

1.3 病例2 患者女,68歲,因糖尿病腎病、慢性腎功能衰竭維持性血液透析6年,3次/周。查體∶老年女性,神志清,慢性腎病容,營(yíng)養(yǎng)不良,消瘦,貧血貌,面色蒼白,雙眼視物摸糊,眼瞼,口唇蒼白,雙肺(-),心率62次/min,律齊,血壓160/90 mm Hg,左上肢前臂內(nèi)瘺雜音響亮,腹部無(wú)異常,雙下肢無(wú)浮腫,于2011年9月17日血液透析,貴要靜脈穿刺,誤進(jìn)入肱動(dòng)脈,同時(shí)穿刺部位腫脹,直徑4 cm×3 cm,當(dāng)時(shí)肱動(dòng)脈血流量充分,為防止血腫加大,立即連接動(dòng)脈管路引血,選擇下肢大隱靜脈做回路透析,并給予無(wú)肝素透析3 h,經(jīng)過(guò)順利,透析過(guò)程中血腫逐漸縮小直徑3 cm×2 cm,內(nèi)瘺雜音響亮,下機(jī)用3×2紙卷指壓20 min后,用膠布固定按壓6 h,在血液透析室觀察,每30分鐘觀察內(nèi)瘺雜音響亮。待患者停止按壓,確定無(wú)出血,內(nèi)瘺功能良好,出院。出院交待患者抬高患側(cè)肢體,24 h避免過(guò)度活動(dòng)。并采取新鮮馬鈴薯片外敷,喜療妥外敷等護(hù)理措施,20 d后痊愈。

2 討論

2.1 肱動(dòng)脈體表觸摸一般在貴要靜脈內(nèi)、外深處,貴要靜脈穿刺,進(jìn)針過(guò)深或偏就很容易傷及動(dòng)脈,對(duì)于消瘦營(yíng)養(yǎng)不良、肱動(dòng)脈表淺或肱動(dòng)脈與貴要靜脈相距近,即使穿刺無(wú)誤,患者在透析過(guò)程中,肘關(guān)節(jié)屈曲,16號(hào)穿刺針也可能傷及肱動(dòng)脈,因此血液透析一般不要選擇此靜脈血管。對(duì)于煩躁不安、不合作患者,禁忌選擇貴要靜脈。

2.2 特殊情況下,患者其他部位血管不清楚,選擇貴要靜脈穿刺時(shí),首先確定此血管部位、深淺,最重要是通過(guò)觸診了解肱動(dòng)脈與貴要靜脈關(guān)系,充分評(píng)估后再操作。穿刺成功后,加強(qiáng)固定,并交待患者上肢禁止屈曲、活動(dòng)。

2.3 透析過(guò)程中,密切觀察靜脈穿刺部位有無(wú)疼痛、腫脹,機(jī)器各項(xiàng)參數(shù)。靜脈壓報(bào)警時(shí)要及時(shí)查明原因并處理。

2.4 如果貴要靜脈穿刺部位腫脹拔針按壓,透析中需繼續(xù)密切觀察腫脹部位有無(wú)變化,如果繼續(xù)增大立即增強(qiáng)按壓力度。并且減少抗凝劑維持量,必要時(shí)B超確定是否有再出血。2.5 血液透析患者,臨時(shí)性血管通路一般不首選直接動(dòng)脈穿刺,即使選擇直接動(dòng)脈穿刺,一般選擇橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈,肱動(dòng)脈壓力大,穿刺易形成血腫,因此不首選。即使誤穿刺到肱動(dòng)脈不發(fā)生血腫,血流量充分,但是因肱動(dòng)脈壓力大,下機(jī)后不容易按壓止血,按壓不當(dāng)易形成動(dòng)脈血腫,甚至發(fā)生動(dòng)脈瘤；同時(shí)血液透析動(dòng)靜脈同時(shí)在瘺側(cè)肢體上,肱動(dòng)脈按壓同時(shí)也影響內(nèi)瘺血液回流,易造成內(nèi)瘺血栓形成,內(nèi)瘺閉塞,給患者帶來(lái)痛苦。

總之,血液透析治療作為尿毒癥患者的一種治療手段,需要長(zhǎng)期不間斷的進(jìn)行,內(nèi)瘺血管穿刺前對(duì)患者充分評(píng)估、正確操作,透析過(guò)程中密切觀察,以保證血液透析患者治療安全、順利,提高患者生存質(zhì)量。

[1]汪素萍.血液透析病人動(dòng)脈穿刺術(shù)后血腫的預(yù)防及護(hù)理.全科護(hù)理,2009,7(32):2930-2931.

[2]張仲華,呂英瑛,童輝,等.喜療妥外搽聯(lián)合熱敷治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫療效觀察.護(hù)理學(xué)雜志,2008,23(23):17-18.

2015-04-10］

∶264100 濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附院