于晶功 姜丹 宋光耀

伴有性索樣分化的內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤病例分析

于晶功 姜丹 宋光耀

目的探討伴有性索樣分化的子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤(ESTs)臨床病理特征、診斷、鑒別診斷、免疫表型及預(yù)后。方法對 3例伴有性索樣分化的ESTs患者進(jìn)行臨床、病理學(xué)觀察、預(yù)后等問題進(jìn)行探討。結(jié)果組織學(xué)顯示腫瘤中有典型的ESTs成分, 類似增生期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞, 螺旋小動脈可見, 部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞由良狀、條索狀或支持細(xì)胞樣小管構(gòu)成。免疫組化: 經(jīng)典 EST 區(qū)域 CD10、Vimentin 彌漫陽性, SMA 及 desmin 陰性；性索樣分化區(qū)免疫表型不確定, 可以有卵巢性索間質(zhì)腫瘤標(biāo)記物inhibin、CR、CD99陽性。結(jié)論伴性索樣分化的內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤是一種極少見的現(xiàn)象, 其診斷依賴于組織學(xué)、免疫組化等綜合分析。

性索樣分化；內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤；免疫組化

伴有性索樣成分的ESTs是罕見的子宮體腫瘤, 是ESTs的變異型。本院分別于2012年診治1例, 2014年診治2例,現(xiàn)對其臨床病理特點(diǎn)、免疫組化及鑒別診斷, 進(jìn)行討論, 以期提高病理醫(yī)師診斷水平、開擴(kuò)診斷思路。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 3例伴有性索樣分化的ESTs患者, 平均年齡35歲。多以子宮肌瘤就診, 超聲診斷宮內(nèi)回聲異?；蜃訉m肌瘤, 1例為門診刮宮術(shù), 1例為手術(shù)經(jīng)宮腔鏡核除肌瘤, 1例為全子宮切除術(shù), 術(shù)后均送病理。

1.2 方法 所有標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定, 常規(guī)取材,脫水, 石蠟包埋, 4 μm常規(guī)切片、 HE染色、免疫組化染色。組化采用 EnVison 兩步法, 光鏡觀察結(jié)果。 所用組化抗體均購自邁新公司, 所有抗體均為工作濃度。

2 結(jié)果

2.1 肉眼 均見腫物, 大小不等, 直徑<10 cm, 切面灰白灰黃色, 質(zhì)韌, 局部質(zhì)地偏軟, 缺乏編織狀改變, 表面似有假包膜, 邊界大部分無法判斷, 其中1例全子宮切除術(shù)見腫物與肌層局灶呈彌漫性浸潤。

2.2 鏡下 腫瘤細(xì)胞似增生期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞, 核卵圓形、圓形為主, 胞漿稀少, 異型性不明顯, 核分裂象少, 其內(nèi)見較多厚壁小血管, 類似子宮螺旋小動脈, 部分區(qū)域見腫瘤細(xì)胞排列呈小管狀、條索狀結(jié)構(gòu), 腫瘤細(xì)胞核大小一致, 排列密集, 局部見核溝。

2.3 免疫組化 腫瘤細(xì)胞ER、PR強(qiáng)陽性、Ki-67陽性<5%, 大部分腫瘤細(xì)胞Vimentin、CD10彌漫陽性, 肌源性標(biāo)記物SMA、desmin、H-Caldesmon陰性, 條索狀排列的腫瘤細(xì)胞區(qū)域inhibin、CR、CD99陰性, 僅有1例CD99部分區(qū)域弱陽性。

2.4 診斷 經(jīng)2名主治以上病理醫(yī)生診斷, 刮宮標(biāo)本診斷結(jié)果顯示結(jié)合免疫組化考慮為子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤伴性索樣分化, 建議腫瘤完全切除后明確腫瘤邊界情況進(jìn)一步診斷。另2例診斷：低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤伴性索樣分化。

3 討論

ESTs是由形態(tài)學(xué)類似正常增殖期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤, 均勻一致小細(xì)胞構(gòu)成, 胞質(zhì)稀少, 核卵圓形到梭形不等, 排列通常不規(guī)則。2014 年 WHO 女性生殖器官腫瘤分類［1］中將子宮內(nèi)膜間質(zhì)相關(guān)腫瘤分為子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)(ESN)、低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(LGESS)、高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(HGESS)、未分化子宮內(nèi)膜肉瘤(UES)、類似卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤(UTORSCT)。1976年有關(guān)學(xué)者首先報道了一組鏡下類似卵巢性索樣結(jié)構(gòu)的ESTs, 將腫瘤分為兩型, Ⅰ型子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤伴有局部的性索樣分化, Ⅱ型性索樣分化的腫瘤細(xì)胞占有絕對優(yōu)勢, 后被2014年WHO女性生殖器官腫瘤分類中獨(dú)立命名為UTORSCT［2］。伴有性索樣分化的內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤(ESTSCLE)是指ESN或子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(ESS)中出現(xiàn)局灶性索樣分化, 類似卵巢性索腫瘤中的性索樣成分, 子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤成分肯定, 僅在腫瘤中出現(xiàn)部分區(qū)域的性索樣分化, 本次病例分析3例均屬于Ⅰ型［3］。

3.1 病理診斷ESTs相對少見, 易發(fā)生于中年女性, 子宮體,幼稚子宮內(nèi)膜間葉細(xì)胞［4］, 有些區(qū)域可以出現(xiàn)不常見的鏡下特點(diǎn), 包括伴性索樣分化。常見的臨床表現(xiàn)是盆腔受壓, 子宮出血, 癥狀類似子宮肌瘤, 故常被誤診為子宮肌瘤或腺肌瘤。由于臨床病例少見, 故容易漏診、誤診。主要靠病理醫(yī)生鏡下診斷。病理學(xué)特點(diǎn)與ESTs類似, 腫瘤行為取決于相應(yīng)的腫瘤生長方式, ESN具有光滑的非浸潤性邊緣, 多膨脹性生長, ESS具有浸潤性邊界。腫瘤由均勻一致的細(xì)胞構(gòu)成,類似于正常增殖期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞, 胞質(zhì)稀少, 核卵圓形至圓形大小相對一致, 缺乏明顯的核非典型性和核分裂象,在腫瘤細(xì)胞中有較多的厚壁小動脈。由于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞衍生自中胚層, 可多向分化, 腫瘤中出現(xiàn)平滑肌、粗大的膠原纖維束或各種上皮成分。部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞互相吻合, 排列呈條索狀、梁狀、小巢、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu), 有的甚至可以出現(xiàn)支持細(xì)胞樣管狀結(jié)構(gòu), 細(xì)胞小而一致、規(guī)則, 細(xì)胞多形性不明顯, 核仁不清楚, 偶見典型的核溝, 類似卵巢性索間質(zhì)腫瘤細(xì)胞［5］。

3.2 免疫表型 ESTs細(xì)胞均表達(dá)Vimentin、CD10, 腫瘤細(xì)胞可有雌孕激素受體, ER、PR陽性, 不同分化方向的細(xì)胞可以出現(xiàn)不同免疫表型, 如平滑肌分化或上皮樣分化, SMA、Desmin、H-Caldesmon或者CK、EMA陽, 性索樣分化的區(qū)域腫瘤細(xì)胞免疫表型不恒定, 只有少部分腫瘤細(xì)胞表達(dá)卵巢性索間質(zhì)腫瘤標(biāo)志物如inhibin、CR、CD99、Melan-A［6］。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 富于細(xì)胞性子宮平滑肌瘤 鏡下豐富的細(xì)胞、明顯厚壁肌性血管, 可見裂縫樣結(jié)構(gòu)。免疫組化肌源性標(biāo)記物SMA、desmin、H-Caldesmon陽性, CD10陰性。

3.3.2 上皮樣平滑肌瘤 鏡下上皮樣平滑肌瘤腫瘤細(xì)胞也可呈巢狀排列, 但不會出現(xiàn)多樣的腺管樣結(jié)構(gòu)。免疫組化肌源性標(biāo)記物SMA、desmin、H-Caldesmon陽性, 可以CD99弱陽性, CD10陰性。

3.3.3 UTORSCT 鏡下腫瘤細(xì)胞性索樣成分占絕對優(yōu)勢的子宮腫瘤, 類似卵巢的性索腫瘤。免疫組化除表達(dá)卵巢性索間質(zhì)標(biāo)記物inhibin、CR、CD99外還可以表達(dá)不同強(qiáng)度的上皮以及激素受體。

3.3.4 子宮內(nèi)膜樣腺癌伴性索樣分化 鏡下可見典型的子宮內(nèi)膜樣腺癌成分或鱗化。免疫組化ER、PR明確陽性, CD10陰性, 卵巢性索間質(zhì)標(biāo)記物inhibin、CR、CD99陰性。

3.3.5 顆粒細(xì)胞瘤 鏡下有特征性的核溝及咖啡豆樣細(xì)胞核, 缺乏較多的厚壁小動脈, 卵巢性索間質(zhì)標(biāo)記物inhibin、CR、CD99陽性。

腫瘤預(yù)后取決于腫瘤的生長方式, 伴性索樣分化不影響腫瘤的生物學(xué)行為［7］, 治療多以手術(shù)切除為主, 大多數(shù)ESN患者行子宮切除, 預(yù)后好。ESS患者主要采用全子宮和雙側(cè)輸卵管-卵巢切除術(shù), 有子宮外擴(kuò)散時, 可以局部放療以減少復(fù)發(fā)。

總之, ESTSCLE早期缺乏特征性的臨床表現(xiàn), 超聲診斷容易誤診, 病理組織切片中可以確診, 免疫組化表型不特異。本病例討論復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)對2010年以來發(fā)生在本院的確診的 3例伴有性索樣分化的ESTs進(jìn)行臨床、病理組織學(xué)觀察、免疫組化標(biāo)記、預(yù)后等問題進(jìn)行探討, 以期病理醫(yī)生加強(qiáng)對這個疾病的認(rèn)識, 提高診斷水平。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.21.141

2015-06-18］

116033 大連市婦幼保健院病理科