張念武 張婷婷

鼻腔重度粘連的治療體會(附2例報告)

張念武 張婷婷

目的探討鼻腔重度粘連的治療方法。方法采用等離子刀在鼻內(nèi)鏡局麻下行鼻腔粘連分離術(shù), 術(shù)后用不同材料(膨脹海綿片、醫(yī)用薄膜)填塞換藥, 直至創(chuàng)面完全上皮化為止。結(jié)果2例患者經(jīng)治療, 2個月后復(fù)診完全治愈。結(jié)論等離子刀在內(nèi)鏡監(jiān)視下對鼻腔粘連分離操作簡單方便, 上述材料填塞便于擴大鼻腔, 使創(chuàng)面不斷上皮化, 促進黏膜的早期恢復(fù), 值得臨床推廣應(yīng)用。

鼻腔重度粘連；分離術(shù)；治療體會

鼻腔粘連是鼻腔手術(shù)等常見并發(fā)癥, 以輕度粘連為多見,常規(guī)處理即可消除。重度鼻腔粘連患者比較少見且治愈比較困難。本院自2014~2015年治愈鼻腔重度粘連2例患者, 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

病例1：患者, 女, 56歲, 因右側(cè)鼻腔息肉術(shù)后3個月鼻腔堵塞復(fù)診, 發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)鼻腔粘連堵塞。2015年1月10日在局部麻醉下行等離子粘連閉鎖分離術(shù), 鼻腔不同材料填塞換。病例2 ：患者, 男, 65歲, 鼻竇術(shù)后右鼻腔堵塞15年,曾多次治療無效。于2015年3月1日在局部麻醉下行微波粘連閉鎖分離術(shù), 鼻腔不同材料填塞換藥。手術(shù)操作方法：鼻部常規(guī)消毒, 鋪無菌巾, 鼻腔消毒, 副腎素棉片右鼻腔收斂3次, 顯露鼻腔粘連部位。1%利多卡因局部麻醉, 采用等離子刀頭分離鼻腔粘連部分并擴大腔隙, 膨脹海綿片將創(chuàng)面完全填塞, 4~5 d換藥1次。待創(chuàng)面痂膜形成后用醫(yī)用薄膜貼附創(chuàng)面, 中間夾膨脹海綿片換藥, 直至2個月后創(chuàng)面上皮化, 鼻腔噴血管收斂劑, 保持鼻通暢。

2 結(jié)果

2例患者經(jīng)治療, 2個月后復(fù)診完全治愈。

3 討論

鼻腔粘連大多為于鼻腔手術(shù)后的輕微并發(fā)癥, 也是復(fù)發(fā)的主要原因之一, 發(fā)生率為6%~7%［1］。粘連最易發(fā)生在術(shù)后2~8周。鼻腔、鼻竇粘連與鼻腔狹窄、黏膜愈合功能不良、術(shù)后感染及肉芽組織過度增生有關(guān), 也與術(shù)中、術(shù)后醫(yī)師對病變的處理有關(guān)。粘連的部位最多見的是中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連［2］。臨床上常見鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連, 中鼻甲與外側(cè)壁發(fā)生粘連分別與中鼻甲和鼻竇處理不當(dāng)有關(guān), 鼻腔手術(shù)過程中要避免器械對黏膜的過度損傷以及減輕鼻腔填塞物對黏膜的損傷, 保護正常的鼻黏膜, 保持黏膜上皮的完整和健康是防止粘連的保證［3］。在處理鼻腔外側(cè)壁的病變時要力爭保護鼻中隔的黏膜不受損傷也是避免鼻腔粘連的重要保障。定期隨訪, 及時清理鼻腔血痂和粘連帶, 以免造成長期鼻腔粘連的發(fā)生和造成鼻通氣功能障礙的發(fā)生。

手術(shù)過程中在切除中鼻甲骨質(zhì)或骨折時, 避免向內(nèi)漂移與鼻中隔接觸以防粘連的發(fā)生。對肥大或息肉樣變的中鼻甲要適當(dāng)切除, 切除鉤突相臨的下鼻甲緣有創(chuàng)面時, 很容易發(fā)生中鼻甲下緣與鼻腔外側(cè)壁的粘連。篩竇術(shù)腔正常黏膜要避免損傷, 防止骨壁裸露, 造成創(chuàng)面肉芽組織的增生而纖維化和瘢痕化, 導(dǎo)致鼻竇口和開窗口粘連閉鎖最終發(fā)生鼻腔粘連的并發(fā)癥。

術(shù)腔清理要定期在鼻內(nèi)鏡下進行, 2 周內(nèi)注重總鼻道的清理收斂, 2 周后填塞物全部吸除后, 清理吸除中鼻道、上頜竇腔內(nèi)和額隱窩內(nèi)分泌物, 去除中鼻道術(shù)腔水腫樣囊泡、肉芽和復(fù)發(fā)息肉。其中清理干痂、分離粘連、去除囊泡等是防止術(shù)后粘連和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵, 對已形成的粘連應(yīng)及時處理, 可切開粘連帶再次填塞。鼻息肉術(shù)后常規(guī)在1 周內(nèi)應(yīng)用抗過敏藥物和激素減輕水腫, 鼻腔沖洗可減輕癥狀。保證術(shù)后粘連上皮的完整和健康是黏膜彼此不會粘連的保證［3］。因此, 規(guī)范操作、綜合術(shù)后處理才能保證良好的手術(shù)效果, 提高患者治療有效率。

鼻腔繼發(fā)性的粘連, 均為此種治療的適應(yīng)證。傳統(tǒng)的粘連分解多采用手術(shù)療法, 其本身就是一種對鼻腔黏膜的創(chuàng)傷。鼻內(nèi)鏡下等離子手術(shù)治療, 術(shù)野清晰, 常采用0°或30°內(nèi)鏡,根據(jù)術(shù)中暴露術(shù)野的需要, 靈活運用兒童或成人的內(nèi)窺鏡。

采用雙極探頭, 對周圍組織進行“低溫消融”, 使周邊組織產(chǎn)生皺縮, 并有止血功能, 而單極探頭其銳利的切割功能保證了充分的切割和對周圍組織最小的創(chuàng)傷。粘停寧(煙臺萬利醫(yī)用品有限公司)是一種醫(yī)用殼聚糖, 可降解術(shù)后粘連膜, 是用來作為粘連分解術(shù)后的填塞物, 因為其具有良好的生物相容性, 為鼻腔粘連分解術(shù)后的填塞物提供了新的選擇。其術(shù)后的應(yīng)用效果得到了肯定。

術(shù)中采用雙極探頭時, 對鼻中隔一側(cè)應(yīng)加以保護, 采用較短的治療時間, 以免局部出現(xiàn)軟骨壞死導(dǎo)致中隔穿孔。在分離中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁的粘連時, 可以適當(dāng)借助手術(shù)鉗及剝離子, 將中鼻甲向內(nèi)側(cè)輕度游離。對鼻腔外側(cè)壁的治療量也應(yīng)有效控制, 過度破壞黏膜會導(dǎo)致骨質(zhì)暴露, 出現(xiàn)組織壞死的現(xiàn)象。

鼻內(nèi)鏡監(jiān)視下配合等離子刀有良好的切割、止血效果,在鼻腔粘連分離術(shù)中有其獨特的的功效, 取得了良好的臨床效果。

目前低溫等離子技術(shù)在國內(nèi)外耳鼻喉科的臨床中已得到廣泛應(yīng)用。該技術(shù)是在鼻內(nèi)窺鏡監(jiān)視下, 運用等離子低溫消融系統(tǒng)瞬間對病變組織的增生進行切割和消融, 可保持局部黏膜組織結(jié)構(gòu)的安全性, 并能有效減輕術(shù)后水腫與疼痛。尤其對鼻腔疑難病變的處理有著共廣泛的前景值得推廣鼻腔粘連是耳鼻喉科的常見疾病, 大多與鼻腔手術(shù)和外傷有關(guān), 也是鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后的常見并發(fā)癥。

早期發(fā)現(xiàn)、早期處理是預(yù)防鼻腔粘連的關(guān)鍵時期。輕度粘連易于處理, 重度粘連致鼻腔閉鎖是比較棘手的少見并發(fā)癥。隨著臨床技術(shù)的快速發(fā)展, 填塞材料的更新和現(xiàn)代化設(shè)備的應(yīng)用, 使傳統(tǒng)手術(shù)得到了新的變革, 為疑難手術(shù)開拓了新的思路, 使鼻腔重度粘連、等離子分離手術(shù)得到了順利進行、并取得了可喜的效果。但由于病例較少, 僅給廣大學(xué)者提供新的手術(shù)思路并參考, 不足之處請敬指正。

［1］盛云如, 李群林. 鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔粘連的分析. 吉林醫(yī)學(xué), 2013, 34(17):3410.

［2］陳旭華.鼻內(nèi)鏡手術(shù)635例術(shù)后鼻腔粘連分析.中國誤診學(xué)雜志, 2012, 12(8):1501.

［3］ 馮善頂, 劉秋潤.鼻腔粘連的治療和預(yù)防.臨床耳鼻咽喉科雜志, 2004, 18(2):122-123.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.21.142

2015-07-02］

276800 山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科