張昆

肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的回顧性分析

張昆

目的 探討肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科手術(shù)治療方式、療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。方法 回顧性分析56例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料, 根據(jù)其治療方式不同分為肝臟部分切除組(A組, n=17), 膽總管切開、膽道鏡探查取石、T管引流組(B組, n=32)及膽腸Roux-Y吻合術(shù)組(C組, n=7), 評估三組的療效。結(jié)果 A組術(shù)后結(jié)石殘留率(11.8%)明顯低于B組(28.1%)及C組(28.6%), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。46例隨訪患者中, A組膽管炎復(fù)發(fā)率及結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯低于B組及C組(P<0.05)。結(jié)論 合理的肝葉、肝段切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的安全有效的手術(shù)方式, 術(shù)后結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率低。

肝內(nèi)膽管結(jié)石；外科治療；肝切除術(shù)

肝內(nèi)膽管結(jié)石(hepatolithiasis, HL)是膽管結(jié)石的一種類型,指肝總管、左右肝管匯合部及以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石。HL的主要癥狀為反復(fù)右上腹痛、畏寒和發(fā)熱。HL的主要治療措施是外科手術(shù), 包括：肝段或肝葉切除、膽腸Roux-Y吻合及膽總管切開取石、T管引流等。本文就2011年1月～2014年1月南陽市第二人民醫(yī)院肝膽外科收治的56例肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究, 對其臨床資料、手術(shù)方式及愈后情況進(jìn)行分析和總結(jié), 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例患者, 男29例, 女37例；年齡18～73歲, 平均年齡(45.8±14.3)歲。病程2個月～17年,平均病程(62.3±18.7)個月。主要癥狀：黃疸18 例, 發(fā)熱15例,典型“Charcot”三聯(lián)征表現(xiàn)者23例。所有患者術(shù)前均行上腹部B超、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)及術(shù)中膽道鏡探查等方法明確診斷。

1.2 分組及方法 本組行肝臟部分切除術(shù)17例(30.4%)作為肝臟部分切除組(A組), 其中左外葉(Ⅱ、Ⅲ段)切除8例,左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)切除5例, Ⅱ段切除2例, Ⅲ段切除1例, Ⅳ段切除1例；膽腸Roux-Y吻合術(shù)7例(12.5%)作為膽腸Roux-Y吻合術(shù)(C組)；膽總管切開、纖維膽道鏡探查取石、T管引流32例(57.1%)作為膽總管切開、纖維膽道鏡探查取石、T管引流組(B組)；肝臟部分切除術(shù)中同時行膽腸Roux-Y吻合術(shù)2例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.3 隨訪 通過復(fù)診或電話隨訪到46例, 失訪10例(其中A組3例, B組6例, C組1例), 隨訪率82.1%, 隨訪時間5～63個月, 平均隨訪(33.2±14.8)個月。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者有無殘余結(jié)石、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管炎等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組術(shù)后殘留結(jié)石2例；B組術(shù)后殘留結(jié)石9例；C組術(shù)后殘留結(jié)石2例。A組術(shù)后結(jié)石殘留率(11.8%)明顯低于B組(28.1%)及C組(28.6%), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

本組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥9例(16.1%), 主要為膈下感染、膽瘺、膽管炎復(fù)發(fā)等。A組出現(xiàn)并發(fā)癥3例, 其中膈下感染1例,經(jīng)穿刺引流, 抗炎治療后痊愈, 并發(fā)膽瘺1例, 膽管炎1例,經(jīng)保持膽汁通暢引流后均痊愈。46例隨訪患者中, 膽管炎復(fù)發(fā)6例(13.0%), 其中A組1例(7.1%), B組3例(11.5%), C組2例(33.3%)。結(jié)石復(fù)發(fā)6例(13.0%), 其中A組1例(7.1%), B組4例(15.4%), C組1例(16.7%)。A組膽管炎復(fù)發(fā)率及結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯低于B組及C組(P<0.05)。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石作為膽道外科常見病、多發(fā)病, 因手術(shù)后結(jié)石殘留率高、結(jié)石及膽管炎復(fù)發(fā)率高, 屬難治性的膽道良性疾病[1]。常用的外科治療方法包括膽總管切開、膽道鏡探查取石、T管引流術(shù), 肝葉切除, 膽腸Roux-Y吻合術(shù)。

膽管切開取石具有手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)點, 是治療肝膽管結(jié)石的基本手段。但因其難以顯露二級膽管, 易遺留結(jié)石, 不能解決膽道狹窄問題, 術(shù)后易復(fù)發(fā)。術(shù)中配合纖維膽道鏡、取石網(wǎng)籃, 盡量取盡結(jié)石；對于泥沙樣結(jié)石, 經(jīng)膽道鏡用生理鹽水反復(fù)沖洗取凈, 并放置合適的T管。本組46例患者中32例行膽總管切開、膽道鏡探查取石、T管引流術(shù), 術(shù)中結(jié)石取盡率為71.9%。

1957年黃志強(qiáng)院士首次提出肝葉切除治療HL , 該術(shù)式能達(dá)到取凈結(jié)石、去除病灶、解除膽汁淤積梗阻的目的, 其優(yōu)良率達(dá)94.18%[2]。肝切除術(shù)多用于切除左肝, 約占89% ,對于左肝管橫部狹窄或開口部狹窄所引起的肝左葉病變, 左半肝切除術(shù)優(yōu)于左外葉切除術(shù)[3]。本組17例行肝葉切除者,術(shù)中結(jié)石取盡率達(dá)88.2%。對于右肝內(nèi)膽管結(jié)石, 相應(yīng)的肝段切除具有較大的難度,故右側(cè)肝段或肝葉切除的開展不夠廣泛, 且右側(cè)肝段及右肝葉切除欠規(guī)范, 致術(shù)后殘石率及復(fù)發(fā)率均較高。本組無行右肝段或右肝葉切除的患者。本組17例肝葉切除患者術(shù)前均進(jìn)行充分評估, 嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證, 主要包括：患者全身情況及肝功能儲備；結(jié)石局限在肝段、肝葉或半肝難于取盡；肝內(nèi)膽管狹窄,梗阻難以解除；有明顯的肝萎縮和纖維化等。

HL術(shù)后遠(yuǎn)期效果的評價標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)石復(fù)發(fā)及術(shù)后膽管炎發(fā)生率。本組隨訪的46例患者中結(jié)石復(fù)發(fā)6例(13.0%),其中A組1例(7.1%), B組4例(15.4%), C組1例(16.7%), A組結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯低于另兩組(P<0.05)。膽管炎復(fù)發(fā)6例(13.0%), 其中A組1例(7.1%), B組3例(11.5%), 膽腸吻合組2例(33.3%), A組膽管炎復(fù)發(fā)率也明顯低于另外兩組(P<0.05)。本組中的A組術(shù)后仍有一定比率的結(jié)石殘留、復(fù)發(fā),其原因主要為：部分肝內(nèi)膽管結(jié)石患者結(jié)石范圍分布廣泛,結(jié)石分布區(qū)域內(nèi)仍有部分正常肝組織無嚴(yán)重膽管狹窄、部分患者拒絕行更大范圍肝葉切除等。但本組肝切除術(shù)后11.8%的結(jié)石殘留率及7.1%的術(shù)后復(fù)發(fā)率仍低于其余兩組。

膽腸吻合術(shù)是肝切除治療HL的重要補(bǔ)充, 梁力建等[4]對314例肝內(nèi)膽管結(jié)石治療研究發(fā)現(xiàn)膽腸吻合組術(shù)后總的殘石率、膽管炎發(fā)生率均明顯高于肝切除組及膽管切開取石、T管引流組, 膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)殘余結(jié)石并不能順利排出膽道, 相反增加了術(shù)后內(nèi)鏡取石的難度。

綜上所述, 肝切除術(shù)在其適應(yīng)證范圍內(nèi)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果優(yōu)于其他手術(shù)方式, 是目前最為理想的治療方法。膽腸Roux-Y吻合術(shù)是重要的補(bǔ)充, 膽總管切開、膽道鏡探查取石、T管引流術(shù)在結(jié)石數(shù)量較少、結(jié)石較易取凈及無嚴(yán)重并發(fā)狹窄等患者可作為較確定性的手術(shù)方式及作為急癥重癥、高手術(shù)風(fēng)險患者的對癥處理方式。

[1]湯恢煥,周軍,肖廣發(fā),等.外科治療2465 例原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床總結(jié).中華外科雜志,2006,44(33):1610-1613.

[2]丁雷,王存川.腹腔鏡肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石5例.中華肝膽外科雜志,2005,11(2):106.

[3]楊志偉,吳一武.肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療進(jìn)展.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2007,1(3):189-190.

[4]梁力建,李紹強(qiáng).膽石癥膽腸吻合的重建.中國外科實用雜志,2004,24(9):536-538.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.030

2014-12-29]

473000 南陽市第二人民醫(yī)院肝膽外科