姚亞

老年肺結核122例臨床特點及診療分析

姚亞

目的探討老年肺結核患者的臨床特點及診療措施。方法對醫(yī)院干部保健科122例老年肺結核病歷資料進行回顧性分析。結果經短程化療方案治療后痰菌陽性52例轉陰44例(84.62％),未轉陰8例(15.38％)癥狀消失減輕108例(88.52％), X線表現(xiàn)好轉98例(80.33％)。病情惡化死亡11例(9.02％)。結論由于老年肺結核臨床癥狀不典型, 影像學顯示不典型, 容易導致誤診誤治, 且由于并發(fā)癥多, 病情較重, 容易復發(fā), 給治療帶來很大的難度, 治愈率較低。

老年肺結核;臨床特點;治療效果

結核病是慢性傳染疾病的一種, 其發(fā)病機理主要是由結核分枝桿菌所引起的, 是威脅人類健康的主要殺手, 肺部真菌感染現(xiàn)象是機會性感染的一種［1］。老年肺結核主要指60歲以上的肺結核患者, 也包括未治愈而延續(xù)60歲以后患者。由于老年人器官的衰老及其他疾病的侵襲, 導致機體抵抗力下降, 所以老年肺結核的患病率逐年增高。由于其臨床表現(xiàn),胸部X線形態(tài)的多樣化, 易導致漏診、誤診。本文對2009年1月～2014年1月本科住院的122例老年肺結核患者給予規(guī)范性治療, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 醫(yī)院干部保健科2009年1月～2014年1月共收治老年肺結核患者122例, 其中, 男72例, 女50例, 年齡60～82歲, 平均年齡65.4歲；60～69歲89例,70～79歲26例,初治肺結核88例, 復治肺結核34例。80歲以上7例；病程3個月～15年。

1.2 診斷 痰結核菌檢查不僅是診斷肺結核的主要依據(jù),也是了解療效、隨訪病情的重要指標。肺結核患者痰液可呈間歇排菌, 所以一次檢查呈陰不能排除肺結核診斷, 應連續(xù)多次查痰。X線檢查是診斷肺結核的必要手段, 對早期診斷、確定病變部位、范圍、性質、了解其演變及選擇治療等方面均具有重要價值, 臨床可排除其他非結核性肺部疾患, 抗結核治療有效。診斷依據(jù)：①年齡60歲以上；②有與肺結核患者密切接觸病史；③臨床表現(xiàn)：一般起病緩慢, 早期可無明顯癥狀, 隨著病變進展, 出現(xiàn)各種臨床癥狀。其中, 咳痰色白者62例、咳膿痰者42例、痰中帶血者16例、發(fā)熱者59例、盜汗者37例、納差者67例、消瘦者40例、乏力者85例、貧血者23例、咯血者21例、呼吸困難者56例、伴有胸痛者35例、胸腔積液者18例、肺部啰音者49例；④X線檢查：胸部X線檢查全部病例均有滲出、增殖、壞死等病變特征。其中, 初治肺結核88例, 復治肺結核34例。繼發(fā)性肺結核82例、血行播散性肺結核4例、結核性胸膜炎24例、繼發(fā)性肺結核合并結核性胸膜炎9例、合并胸椎或腰椎結核3例；⑤實驗室結核菌檢查是確診肺結核最特異的方法。122例病例中, 痰涂片找到結核桿菌52例(42.62％),培養(yǎng)陽性22例(18.03％)。

1.3 治療 ①一般治療：加強營養(yǎng), 給予高蛋白、高營養(yǎng)、高維生素飲食, 增強機體抵抗力, 必要時使用免疫增強劑。②病因治療：老年肺結核的治療應遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則, 達到長期殺滅結核分枝桿菌和病灶治愈的目的, 老年患者由于年老, 各個臟器逐漸衰退, 尤其是肝、腎功能的減退, 對抗結核藥物的耐受性較差, 難以耐受抗結核藥物的毒副作用, 所以, 治療時藥量則按成人劑量減半。初治化療方案可采用2HRE/4HR, 或2HRZ/4HR, 或9HRE方案?？梢杂美姸〈胬Ｆ? 對氨基水楊酸異煙肼代替異煙肼, 左氧氟沙星代替吡嗪酰胺。對于復治化療方案可采用2HRSE/6HRE, 由于鏈霉素有腎毒性和耳毒性, 對腎功能減退或聽力障礙的患者均應禁用。

2 結果

經短程化療方案治療后痰菌陽性52例轉陰44例(84.62％),痰菌未轉陰8例(15.38％), 癥狀消失減輕108例(88.52％), X線表現(xiàn)好轉98例(80.33％)。病情惡化死亡11例(9.02％)。

3 討論

老年人隨著年齡增長, 細胞免疫功能減退, 或由于疾病(如HTV感染)和免疫抑制藥物長期使用使之成為公認的易感人群［2］, 有長期吸煙的不良嗜好者, 接觸肺結核患者后更易發(fā)生感染。另外, 老年人對結核毒性反應低, 對癥狀的感知較差, 一般起病緩慢, 臨床癥狀不明顯, 得不到及時診斷及治療, 致使該部分老年人易被誤診或漏診。該組病例, 癥狀不典型55例, 初期誤診為其他疾病34例；老年肺結核有合并癥及并發(fā)癥居多。該組病例有并發(fā)癥68例, 占55.74％。其中肺部感染31例, 自發(fā)性氣胸10例, 肺不張12例, 肺源性心臟病13例, 呼吸衰竭2例。隨著年齡的增加, 老年人全身免疫功能逐漸減退, 對疾病的承受能力降低, 容易受到感染。老年人一旦患病, 一般病程長、進展快、療效差、病死率高。臨床工作中, 老年肺結核呈現(xiàn)難治易發(fā)的特點, 也是老年肺結核診治過程中不容忽視的問題, 難治易發(fā)已成為影響結核病疫情的一個重要因素。老年人免疫功能要比中青年人低, 多數(shù)老年人是由于既往感染后的內源性復燃而發(fā)??；胸部X線、CT表現(xiàn)具有特殊性, 胸部X線多為病變廣泛,空洞居多, 中下肺野病灶較多, 浸潤病灶較大, 形成大片狀或團塊狀陰影, 以慢性纖維空洞病灶和干酪性肺炎為主；結核胸膜炎居多且有中量胸水居多；結核菌素試驗陰性率高。對結核菌素試驗陰性者, 應該綜合臨床癥狀、體征及胸部X線檢查進行診斷。必要時對于高度懷疑結核病者采取診斷性治療方法, 對抗結核治療有效者可以明確診斷；另外, 不愿接受規(guī)律化療, 或經濟較差或常年服用多種藥物而產生厭倦心態(tài), 對治療的依從性較差, 服藥中未給予規(guī)律治療, 用藥一段時間后感覺病情好轉即自行停藥, 起不到殺菌和抑菌作用, 造成多次反復治療, 使耐藥結核病增多, 給治療帶來很大的難度, 最終使治療延長或失敗［3］。本組病例復治患者88例, 復治率達72.13％。因此, 臨床上應對老年肺結核加以重視, 加強健康教育工作, 向老年人宣傳肺結核疾病的相關知識, 提高認識, 積極配合醫(yī)務人員完成規(guī)范治療, 嚴格遵循治療原則, 要慎用鏈霉素、利福平、乙胺丁醇, 避免損傷肝腎功能, 防止多次治療, 減少耐藥性的產生, 防止復發(fā)。

總之, 老年肺結核情復雜, 癥狀不典型, 并發(fā)癥和合并癥較多, 病程長, 痰轉陰程度低, 療效差, 復發(fā)程度高, 難治易發(fā)已成為影響老年肺結核診治過程中不容忽視的問題。為避免復發(fā), 應進行健康教育, 提高認識, 加強營養(yǎng), 適當鍛煉,注意個人衛(wèi)生。另外由于痰菌轉陰低、難治易發(fā)的特點, 導致肺結核成為人群中是最危險的傳染源, 應引起重視, 做好消毒隔離, 有針對性的進行防護知識的宣傳, 防止感染的發(fā)生。要掌握老年肺結核的特點, 本著對患者負責, 避免誤診和漏診現(xiàn)象發(fā)生的原則, 采用多種診斷方法進行確診, 提出有效的治療方案和措施, 達到控制結核病的目的。

［1］唐神結.老年肺結核臨床認識現(xiàn)狀. 內科理論與實踐,2007,2(5):303-305.

［2］郭建瓊,楊松.老年性肺結核48例分析. 臨床肺科雜志,2008,13(2):219-220.

［3］何國鈞,肖和平.肺結核病診斷進展. 中華結核和呼吸雜志,2007,24(8):455-456.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.034

2014-10-23］

665000 云南省普洱市人民醫(yī)院