劉福超

內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)的臨床研究

劉福超

目的探討內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)的療效。方法58例行內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)的垂體瘤患者作為研究對(duì)象, 觀察其治療效果。結(jié)果手術(shù)時(shí)間1～2.5 h, 平均手術(shù)時(shí)間1.6 h, 絕大多數(shù)患者2周內(nèi)治愈, 術(shù)后閉經(jīng)、泌乳、頭痛、視力障礙等癥狀明顯緩解, 平均住院時(shí)間8～12 d。術(shù)后隨訪8～18個(gè)月,1例復(fù)發(fā), 余未見顱內(nèi)感染、視神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血以及垂體功能低下等癥狀發(fā)生。結(jié)論 內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)療效可靠, 值得臨床推廣。

內(nèi)鏡下；蝶竇；垂體瘤

垂體瘤是神經(jīng)外科常見的良性腫瘤, 約占顱內(nèi)腫瘤的10％, 且有逐步增多趨勢(shì), 近些年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展, 使得內(nèi)鏡下治療垂體瘤成為可能, 其治療優(yōu)點(diǎn)在于美觀, 取瘤方便, 損傷小, 病死率低, 恢復(fù)快。本院2010年2月～2013年8月應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)58例, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年2月～2013年8月, 選取本院58例行內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)的垂體瘤患者, 其中男22例,女36例, 年齡16～64歲, 中位年齡34.4歲, 病程3個(gè)月～4.5年, 臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂、視力障礙以及頭痛等。生長(zhǎng)激素瘤14例, 泌乳素瘤32例, 促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤8例,無功能腺瘤4例。微腺瘤(＜1 cm)0例, 小腺瘤(1～2 cm)28例,中腺瘤(2～3 cm)21例, 大腺瘤(＞3 cm)9例。全部患者均行術(shù)后病理檢查確診。

1.2 治療方法 術(shù)前患者均行催乳素(PRL)、促甲狀腺素(TSH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)以及生長(zhǎng)激素(GH)檢查；術(shù)前3～5 d2次/d行雙鼻腔沖洗；術(shù)前3～4 d每日頓服強(qiáng)的松20 mg；視力視野檢查。手術(shù)方法：取仰臥位, 全身麻醉顯效后根據(jù)影像學(xué)檢查示蝶鞍和蝶竇以及前鼻鏡檢查后鼻腔的情況選擇手術(shù)的側(cè)別, 在術(shù)側(cè)鼻腔放置垂體撐開器顯露蝶竇前壁, 咬骨鉗擴(kuò)大蝶竇開口, 咬除蝶骨鷹咀蝶竇中隔, 露出鞍底, 在鞍底開出約1.5 cm×1.5 cm的骨窗, 穿刺數(shù)個(gè)點(diǎn),在硬腦膜上作“+”字形電凝, 用刀切開, 使鞍內(nèi)垂體瘤突出,用刮匙、吸引器和腫瘤鉗刮除腫瘤, 明膠海綿填塞鞍內(nèi),5 min后取出, 止血, 蝶竇及殘腔填塞明膠海綿, 鼻腔留置碘紡紗條。術(shù)后頭部抬高30°, 臥床休息5 d, 抗生素預(yù)防感染, 記錄好液體出入量。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間1～2.5 h, 平均手術(shù)時(shí)間1.6 h, 絕大多數(shù)患者2周內(nèi)治愈, 術(shù)后閉經(jīng)、泌乳、頭痛、視力障礙等癥狀明顯緩解,平均住院8～12 d。術(shù)后隨訪8～18個(gè)月,1例復(fù)發(fā), 余未見顱內(nèi)感染、視神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血以及垂體功能低下等癥狀發(fā)生。

3 討論

在顱內(nèi)腫瘤中, 垂體瘤僅次于腦膜瘤和腦膠質(zhì)瘤, 約占10％～15％, 治療方法包括藥物治療、放射治療以及手術(shù)治療等, 其中手術(shù)是治療垂體瘤的根本方法。治療垂體瘤的手術(shù)方式多種多樣, 手術(shù)入路可分為經(jīng)顱、經(jīng)蝶和聯(lián)合入路, 手術(shù)的目的是減少激素的分泌和行視神經(jīng)減壓。隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展, 內(nèi)鏡技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床各科室, 特別是自1992年, Jankowski等鼻內(nèi)窺鏡應(yīng)用在經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除之后, 內(nèi)鏡技術(shù)在經(jīng)蝶竇垂體瘤的手術(shù)中的應(yīng)用也開始增多, 在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。而神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除手術(shù)是當(dāng)前先進(jìn)的手術(shù)方法, 同以往的手術(shù)方法比較, 該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)多, 并發(fā)癥少。與顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路比較,神經(jīng)內(nèi)鏡具有如下優(yōu)點(diǎn)［1］：①術(shù)中立體感強(qiáng), 容易辨認(rèn)解剖位置, 不容易進(jìn)入周圍的正常間隙；②手術(shù)創(chuàng)傷小, 不會(huì)損傷到鼻黏膜, 并可以避開鼻中隔；③減少了術(shù)后患者的不適,住院時(shí)間明顯縮短；④可提供蝶鞍和蝶竇處圖像, 發(fā)現(xiàn)侵襲到鞍旁的腫瘤, 精確的控制蝶鞍間隙深部腫瘤的切除范圍大??；⑤可經(jīng)過鼻中隔后端進(jìn)入蝶竇, 縮短手術(shù)時(shí)間, 減少對(duì)正常組織的損傷；⑥術(shù)中照明好, 視野清晰, 可準(zhǔn)確辨別視神經(jīng)管和頸內(nèi)動(dòng)脈, 保證手術(shù)的安全和準(zhǔn)確, 減少術(shù)中和術(shù)后發(fā)生危險(xiǎn)的幾率。當(dāng)然內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)也存在缺陷, 如：①缺乏立體感；②手術(shù)適應(yīng)證窄, 大腺瘤和微腺瘤不宜在內(nèi)窺鏡下手術(shù), 鞍底下沉、蝶竇發(fā)育好, 特別是鞍底骨質(zhì)破壞的患者是該術(shù)式的最佳適應(yīng)證［2］；③內(nèi)窺鏡鏡頭容易受到血液污染, 而出血多時(shí)不能進(jìn)行手術(shù)；④內(nèi)鏡下單手操作, 止血困難。內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)的適應(yīng)證：①垂體瘤向蝶竇內(nèi)侵犯；②垂體微腺瘤；③高齡、不能耐受手術(shù)者；④垂體瘤向上發(fā)展, 不呈啞鈴型；⑤視交叉前置型垂體瘤。垂體瘤的禁忌證：①垂體瘤瘤體大部分在鞍上；②垂體瘤向上擴(kuò)展, 呈啞鈴型, 影像學(xué)檢查示中路質(zhì)地堅(jiān)硬；③蝶竇發(fā)育不良；④鼻腔內(nèi)有炎癥未被控制。林良山等［1］認(rèn)為行內(nèi)鏡下經(jīng)垂體瘤切除術(shù)需要熟悉蝶鞍、鞍底、鼻腔以及鞍旁組織的結(jié)構(gòu), 掌握神經(jīng)內(nèi)鏡成像的特點(diǎn), 動(dòng)作要輕柔, 鞍底骨窗不要過大, 沿中線操作, 避免進(jìn)入顱底造成腦脊液漏甚至造成腦組織的損傷, 術(shù)野要清晰, 進(jìn)入鼻腔后要格外小心, 不可急于求成, 保證手術(shù)方向的準(zhǔn)確性, 避免造成頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇和視神經(jīng)的損傷［3］。另外術(shù)中要注意避免并發(fā)癥如上唇和上頜牙感覺缺失、嗅覺缺失、視神經(jīng)損傷、竇內(nèi)黏膜囊腫、蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦脊液鼻漏、血管痙攣、頸內(nèi)動(dòng)脈大出血、外展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)以及視神經(jīng)損傷、電解質(zhì)紊亂、昏迷、尿崩癥、高熱等的發(fā)生。尿崩癥是因?yàn)槭遗院?、垂體后葉、室上核損傷, 抗利尿激素分泌減少造成,有研究認(rèn)為［4］預(yù)防術(shù)后尿崩癥發(fā)生的關(guān)鍵措施是避免垂體后葉組織和垂體柄以及垂體后葉的血供, 術(shù)前要仔細(xì)分析磁共振, 殘留的正常垂體前葉在T1加權(quán)上可以進(jìn)行識(shí)別, 是一薄層強(qiáng)化組織覆蓋在了腫瘤的周圍, 一般在上極。本文研究表明, 多數(shù)患者2周內(nèi)治愈, 術(shù)后閉經(jīng)、泌乳、頭痛、視力障礙等癥狀明顯緩解, 術(shù)后隨訪8～18個(gè)月,1例復(fù)發(fā), 余未見顱內(nèi)感染、視神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血以及垂體功能低下等癥狀發(fā)生。內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇行垂體瘤切除術(shù)的損傷小、路徑短、圖像清晰、照明好、解剖清楚等優(yōu)點(diǎn)使術(shù)野可達(dá)到無死角、全景化的理想效果。當(dāng)然內(nèi)鏡下經(jīng)垂體瘤切除術(shù)可能會(huì)損傷到海綿竇和頸內(nèi)動(dòng)脈, 因此術(shù)者要經(jīng)過嚴(yán)格的訓(xùn)練, 具有鼻內(nèi)鏡的手術(shù)經(jīng)驗(yàn), 操作熟悉, 能夠及時(shí)有效的處理術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥, 并嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證, 熟悉好鞍區(qū)的解剖,多數(shù)患者可取得滿意的療效。

［1］林良山, 陸四方. 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)62例分析.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(14):53-54.

［2］張秋航, 倪志立.經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡垂體瘤切除術(shù).中國微侵襲外科雜志,2001,6(2):76-78.

［3］杜宏生, 王金環(huán).內(nèi)窺鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù). 解剖與臨床,2003,8(1):55-56.

［4］羅洪海, 漆松濤, 彭玉平, 等. 內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)的并發(fā)癥及其防治. 新醫(yī)學(xué),2005,36(11):650-652.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.040

2014-11-13］

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