王盛華 黃慶先 胡榮波

58例心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)管理體會

王盛華 黃慶先 胡榮波

目的對58例心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)管理進(jìn)行總結(jié)。方法全組應(yīng)用膜肺, 淺、中低溫體外循環(huán), 乳酸鈉林格液、羥乙基淀粉130及白蛋白預(yù)充, 轉(zhuǎn)中根據(jù)需要應(yīng)用血液制品或超濾。結(jié)果56例患者順利脫機(jī),2例低心排綜合征在主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)輔助下脫機(jī), 其中1例術(shù)后痊愈出院,1例術(shù)后死于多器官功能衰竭, 死亡率1.7％。結(jié)論術(shù)中充分的組織灌注、有效的心肌保護(hù)及恰當(dāng)?shù)囊后w管理是心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)管理的關(guān)鍵, 可降低并發(fā)癥及病死率, 提高手術(shù)成功率。危重患者發(fā)生低心排綜合征時可應(yīng)用IABP使患者度過圍手術(shù)期。

體外循環(huán)；心臟瓣膜置換術(shù)；管理體會

2013年6月～2014年6月期間, 本科于全身麻醉體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)58 例, 現(xiàn)將術(shù)中體外循環(huán)管理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料58例患者中, 男19 例, 女39 例, 年齡41～65歲, 體重35～81 kg。所有患者術(shù)前行心電圖、胸片和心臟超聲檢查, 對疑有冠心病或年齡＞50歲者, 必要時行冠狀動脈造影檢查。心功能均在Ⅲ～Ⅳ級(NYHA), 其中Ⅲ級患者34 例(58.6％), Ⅳ級患者24例(41.4％), 心胸比例0.64～0.83,心臟射血分?jǐn)?shù)29％～56％, 左心室舒張末期內(nèi)徑43～78 mm,合并基礎(chǔ)病: 慢性阻塞性肺疾病6例(10.3％), 糖尿病12 例(20.7％), 高血壓16 例(27.6 ％), 肝、腎功能無明顯異常。

1.2 手術(shù)方法 二尖瓣置換術(shù)46例, 其中二尖瓣置換術(shù)合并冠狀動脈搭橋術(shù)1 例, 主動脈瓣置換術(shù)12例, 其中主動脈瓣置換術(shù)合并人工血管置換術(shù)2 例, 二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術(shù)5 例。

1.3 體外循環(huán)方法 應(yīng)用德國尤斯特拉體外循環(huán)機(jī), 西安岱岱膜式氧合器, 東莞科威體外循環(huán)管道、超濾。預(yù)充液中膠體：羥乙基淀粉液130500 ml, 白蛋白20 g；晶體：乳酸鈉林格液1000 ml,25％硫酸鎂0.25 g, 甲強(qiáng)龍200～300 mg,20％甘露醇50～100 ml, 肝素1 mg/kg等, 轉(zhuǎn)前根據(jù)血氣結(jié)果適當(dāng)預(yù)充5％碳酸氫鈉液。體外循環(huán)過程中采用淺、中低溫, 鼻咽溫最低溫度維持在26～29℃；中度血液稀釋, 血液稀釋后血細(xì)胞比容(HCT)維持在20％～25％, 術(shù)中根據(jù)溫度調(diào)整灌注流量, 維持灌注流量在2.0～3.0 L/(m2·min), 平均動脈壓(MAP)50～80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；中心靜脈壓為負(fù)值或零；靜脈血氧飽和度＞65％；使用4：1 (血：晶體)冷高鉀(25 mmol/L)含血停跳液作為心肌保護(hù)液, 經(jīng)主動脈根部灌注心肌, 若灌注效果不佳或合并主動脈瓣關(guān)閉不全者, 則切開主動脈根部經(jīng)左、右冠狀動脈直接灌注, 合并冠狀動脈病變, 則采用冠狀靜脈逆行灌注。首次劑量為20 ml/kg, 心肌肥厚、心臟大者多灌注300 ml左右, 每隔25 min 重復(fù)灌注心肌保護(hù)液, 計量及鉀離子濃度減半。轉(zhuǎn)中根據(jù)需要應(yīng)用血液制品或超濾。

2 結(jié)果

全組轉(zhuǎn)機(jī)時間49～230 min; 主動脈阻斷時間25～118 min;開升主后自動復(fù)跳39例, 除顫后復(fù)跳19 例, 自動復(fù)跳率67.2％;56例病例順利脫機(jī),2例低心排綜合征在IABP輔助下脫機(jī), 其中1例術(shù)后痊愈出院,1例術(shù)后死于多器官功能衰竭, 死亡率1.7％。

3 討論

心臟瓣膜病患者病程長, 由于其病理生理特點, 導(dǎo)致不同程度心肌損害和血流動力學(xué)改變, 手術(shù)難度大, 瓣膜置換手術(shù)時間較長, 心肌阻斷時間長, 部分患者還同時合并不同程度的冠狀動脈病變, 因此提高體外循環(huán)管理技術(shù), 對降低術(shù)后并發(fā)癥及病死率, 提高手術(shù)成功率及術(shù)后生存率至關(guān)重要。

3.1 充分的組織灌注 體外循環(huán)初始階段, 由于血液稀釋、平流灌注、低溫、過敏等多種因素影響, 易出現(xiàn)短暫低血壓過程, 轉(zhuǎn)流開始應(yīng)靜脈緩慢引流, 平穩(wěn)過渡到全流量灌注, 維持出入量平衡, 短暫的血壓下降不應(yīng)急于給予縮血管藥物, 首先應(yīng)加大灌注流量, 在轉(zhuǎn)流初期可使流量達(dá)到3.0 L/(m2·min),若低血壓時間＞5 min, 應(yīng)適當(dāng)給予去氧腎上腺素或去甲腎上腺素等升壓藥物提高灌注壓, 保證重要器官血流灌注。隨著溫度的降低, 逐漸減低流量, 調(diào)整流量在2.0～2.8 L/(m2·min), 維持MAP在50～80 mm Hg。在體外循環(huán)中后期, 由于麻醉變淺、體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多等原因, 常使血壓升高, MAP＞90 mm Hg, 應(yīng)適當(dāng)加深麻醉或使用血管擴(kuò)張藥物, 保證良好的組織灌注, 而不應(yīng)一味的減流量。良好的組織灌注使體外循環(huán)期間尿量應(yīng)＞1 ml/(kg·h), 靜脈血氧飽和度＞65％［1］。

3.2 良好的心肌保護(hù) 瓣膜置換手術(shù)時間較長, 心肌阻斷時間長。患者術(shù)前心肌損害嚴(yán)重, 心功能差, 缺氧耐受力差,部分患者可能合并不同程度的冠狀動脈病變, 因此, 術(shù)中心肌保護(hù)至關(guān)重要, 直接關(guān)系到心臟復(fù)蘇與手術(shù)成敗。心臟瓣膜置換術(shù)的患者心肌保護(hù)的關(guān)鍵是維持心肌供氧和耗氧之間的平衡, 維持MAP＞60 mm Hg可以保證冠狀動脈的充分血供。做好充分的左心引流, 防止心臟過脹, 減少心肌氧耗, 避免心肌的損傷, 開放后應(yīng)及時做好左心減壓, 使心臟在低負(fù)荷下容易自動復(fù)跳［2］。阻斷升主動脈后用4：1(血：晶體)冷高鉀(25 mmol/L)含血停跳液作為心肌保護(hù)液于主動脈根部順行灌注, 主動脈瓣關(guān)閉不全者可行左右冠狀動脈分支直視下灌注, 冠狀動脈阻塞嚴(yán)重者可行冠狀靜脈竇逆行灌注, 首次停跳液灌注量為20 ml/kg, 心臟過大或冠狀動脈阻塞嚴(yán)重可適當(dāng)加大灌注壓力及停跳液用量, 使遠(yuǎn)端心肌冠脈床可以得到充分灌注, 如阻斷時間長, 適時追加半鉀停跳液, 考慮此類患者心肌對缺氧耐受性差, 為減少心肌缺血缺氧時間, 灌注時間間隔由常規(guī)的每30分鐘縮短至每25 分鐘重復(fù)灌注1 次, 心肌表面覆蓋冰泥保護(hù)心肌。如開放后出現(xiàn)心臟復(fù)蘇困難, 可再次阻斷升主動脈后溫血半鉀停跳液灌注300～500 ml使心肌電活動靜止即可, 待3～5 min后再次開放升主動脈, 二次溫血灌注停跳液可為已發(fā)生潛在缺血性損害的心肌提供充足的氧和能量, 用來重建鈉-鉀泵和鈣泵功能, 并將大量酸性代謝產(chǎn)物沖出心肌, 減輕再灌注損傷, 多數(shù)患者均能自動復(fù)跳［3］。

3.3 液體管理 適當(dāng)控制預(yù)充量, 根據(jù)患者術(shù)前狀態(tài)添加人工膠體、白蛋白等, 本組病例采用中度血液稀釋, 體外循環(huán)過程中HCT維持在20％～25％。術(shù)中反復(fù)灌注停跳液、臺上用水(冰) 的回收使得血液稀釋逐漸加重。轉(zhuǎn)中根據(jù)儲血室內(nèi)血量、患者紅細(xì)胞壓積等情況選擇超濾及酌情添加紅細(xì)胞懸液, 停機(jī)前使患者HCT達(dá)到28％～35％。瓣膜患者術(shù)前均存在低心排, 體外循環(huán)高流量灌注提高了腎血流, 轉(zhuǎn)中尿量較多, 此類患者多數(shù)對速尿敏感, 術(shù)中應(yīng)用速尿會使患者發(fā)生容量治療問題和電解質(zhì)失衡, 故對利尿劑的應(yīng)用相對謹(jǐn)慎［4］。

3.4 低心排綜合征(LCOS) 是心臟手術(shù)最常見的并發(fā)癥, 也是影響手術(shù)死亡率的重要因素, 其發(fā)生率為2％～6％。有效地防治LOCS 是提高手術(shù)成功率的重要環(huán)節(jié)。重癥低心排綜合征往往是體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)后早期死亡的主要原因, 適時有效地應(yīng)用IABP可以促進(jìn)心功能恢復(fù), 降低患者死亡率。IABP是一種通過機(jī)械輔助對心臟進(jìn)行支持的方法。其工作原理是通過主動脈內(nèi)球囊與心動周期同步地充放氣, 提高心肌氧供, 減少心肌氧耗: 舒張期球囊充氣, 增加冠脈灌注, 進(jìn)而增加氧的釋放;收縮期球囊放氣, 減少了心臟的后負(fù)荷,心臟做功減少, 從而減少了心肌對氧的需求。適時有效地應(yīng)用IABP, 能減輕心臟負(fù)荷, 降低術(shù)后心臟的功耗及氧耗, 為手術(shù)后早期心臟功能的恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件［5］。本組2例患者術(shù)中出現(xiàn)LOCS, 及時應(yīng)用IABP, 均順利脫機(jī),1例恢復(fù)良好痊愈出院,1例在術(shù)后數(shù)天發(fā)生多器官功能衰竭死亡。

綜上所述, 維持良好的組織灌注、做到良好的心肌保護(hù)及液體管理是心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)管理的關(guān)鍵。同時,對危重患者術(shù)中出現(xiàn)LCOS者, 可積極應(yīng)用IABP使患者度過圍手術(shù)期。

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［2］程實, 修宗誼, 谷天祥, 等.217 例重癥心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)體會. 中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009,38(2):158-159.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.057

2014-12-02］

473012 南陽市第二人民醫(yī)院麻醉科