劉偉

淺談人工流產(chǎn)手術(shù)所致子宮穿孔預(yù)防及處理

劉偉

目的探討計劃生育人工流產(chǎn)手術(shù)所致子宮穿孔的臨床預(yù)防及處理。方法回顧性分析24例行計劃生育人工流產(chǎn)手術(shù)所致子宮穿孔患者的臨床資料, 總結(jié)其預(yù)防及處理措施。結(jié)果24例患者經(jīng)處理措施得當均得以痊愈出院。結(jié)論要重視人工流產(chǎn)手術(shù), 要以高度責任心細致操作, 提高手術(shù)質(zhì)量。

計劃生育手術(shù)；人工流產(chǎn)吸刮宮手術(shù)；子宮穿孔；預(yù)防

人工流產(chǎn)手術(shù)所致子宮穿孔通常是手術(shù)者技術(shù)不熟練,手術(shù)操作不當所致, 尤其宮腔鏡手術(shù)引起的子宮穿孔多發(fā)生在開展手術(shù)的初期階段, 對于無經(jīng)驗操作者常難以避免, 隨著技術(shù)的進步, 子宮穿孔必會越來越少［1,2］。除盡量避免發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥外, 更重要的是如何識別和處理這一并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的24例患者中, 年齡21～37歲,平均年齡33歲。均為計劃生育手術(shù)人工流產(chǎn)所致子宮穿孔,產(chǎn)后哺乳期婦女12例, 雙角子宮未查出1例, 多次流產(chǎn)10例,剖宮術(shù)后1例。

1.2 方法 子宮穿孔的嚴重性取決于造成穿孔的原因及發(fā)

現(xiàn)的時間, 只要能及時發(fā)現(xiàn)并處理, 一般不會引起嚴重后果。因此, 凡手術(shù)中發(fā)覺或懷疑子宮穿孔, 應(yīng)立即停止宮腔操作,根據(jù)患者情況, 及時作出相應(yīng)處理。

1.2.1 探測宮腔或擴張宮頸時穿孔 由于尚未吸刮, 損傷

較小, 常無出血。如誤將人流吸管或刮匙、卵圓鉗穿破宮壁,但未進行吸引或鉗取組織, 患者也無疼痛感覺。如手術(shù)者不能確診, 要找其他醫(yī)生會診時, 切勿拔出, 因穿孔小, 如拔出再反復(fù)探測, 反易擴大穿破之孔或另外發(fā)生新穿孔。明確穿孔后, 應(yīng)住院觀察, 密切注意體溫、脈搏、血壓及腹部體征情況, 同時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。如無內(nèi)出血體征、腹部壓痛、反跳痛逐漸緩解, 可于7～10 d后由有經(jīng)驗醫(yī)師在B超監(jiān)視下進行人流手術(shù), 最好不再使用負壓吸宮, 而用小刮匙謹慎操作, 須盡量避開穿孔部位。觀察期間出現(xiàn)腹痛或血壓下降, 有腹肌緊張、反跳痛者, 應(yīng)立即進行剖腹探查。

1.2.2 負壓吸引過程中發(fā)生穿孔 如無活動性出血而宮腔尚未吸凈時, 可換有經(jīng)驗醫(yī)生進行手術(shù), 應(yīng)避開穿孔部位進行刮宮, 同時注射宮縮劑, 宮腔殘余物刮凈后, 住院嚴密觀察。如吸管、刮匙已穿入腹腔并有過吸刮動作, 或卵圓鉗伸入腹腔后并有鉗夾操作, 甚至吸出或鉗夾出脂肪球、腸管等組織, 不論出血多少均應(yīng)立即剖腹探查。

1.2.3 剖腹探查 如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有活動性出血, 多為附件、腸系膜或大網(wǎng)膜損傷, 清除積血后, 找尋出血點, 迅速縫扎止血, 然后進行全面檢查。子宮檢查先從子宮開始, 注意穿孔部位及穿孔大小。宮腔內(nèi)如有胚胎組織殘余, 可經(jīng)腹用手把持子宮, 在直視下由另外術(shù)者經(jīng)陰道進行刮宮, 清理宮腔。如穿孔位于子宮底部或接近宮底, 可用吸管或刮匙由穿孔部位伸入宮腔內(nèi)清宮。修補破口時, 如邊緣不整齊, 宜先修剪后分層縫合, 再次檢查附件, 如有鉗夾或撕裂傷用絲線縫合。膀胱檢查一般損傷膀胱機會很少, 但仍應(yīng)檢查有無損傷。腸道檢查一般從子宮直腸窩開始, 先檢查直腸, 向上檢查乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸, 再從回盲部開始, 依次逐段向上檢查。檢查時應(yīng)注意：腸損傷常為多處傷, 不能滿足于發(fā)現(xiàn)1～2處而忽視全面探查；鉗夾引起的腸道損傷多半為大片漿肌層損傷, 損傷面粗糙, 炎性水腫明顯, 且有多量纖維蛋白沉積, 容易發(fā)現(xiàn)。電吸頭引起的腸道損傷常為小圓形, 創(chuàng)面小且整齊,易疏漏而被忽略, 損傷周圍有纖維蛋白滲出可幫助發(fā)現(xiàn)。除注意腸管損傷外, 還應(yīng)檢查腸系膜有無損傷出血。所有損傷部位均用細絲線逐層修補。

2 結(jié)果

24例患者經(jīng)處理措施得當均得以痊愈出院。

3 討論

要重視人工流產(chǎn)手術(shù), 要以高度責任心細致操作, 提高手術(shù)質(zhì)量。子宮穿孔的嚴重性取決于造成穿孔的原因及發(fā)現(xiàn)的時間, 只要能及時發(fā)現(xiàn)并處理, 一般不會引起嚴重后果［3］。因此, 凡手術(shù)中發(fā)覺或懷疑子宮穿孔, 應(yīng)立即停止宮腔操作,根據(jù)患者情況及時作出相應(yīng)處理。妊娠12～16周而行鉗刮術(shù)時, 最好在術(shù)前12 h先經(jīng)宮頸安放導尿管或注射利凡諾至宮腔, 以促進宮頸擴張。鉗刮先取胎盤, 后取胎體, 如胎塊長骨通過宮頸受阻時, 忌用暴力牽拉或旋轉(zhuǎn), 應(yīng)將胎骨退回宮腔最寬處, 換夾胎骨另一端。有剖宮產(chǎn)、子宮穿孔史或哺乳期受孕而行人工流產(chǎn)術(shù)時, 在擴張宮頸后即注射子宮收縮劑。

凡子宮穿孔較小(探針或小號吸管造成), 且在穿孔后無吸引操作, 受術(shù)者癥狀很輕, 宮腔內(nèi)容物已清除干凈, 無內(nèi)出血癥狀者可保守治療；若在胚胎未吸出前發(fā)生上述穿孔, 可換有經(jīng)驗的醫(yī)師避開穿孔部位, 完成吸宮術(shù)后, 再行保守治療, 注意臥床休息［4］?？s宮素, 肌內(nèi)注射,10 U/次,2～3次/d；麥角新堿, 肌內(nèi)注射, 0.2～0.4 mg/次,3次/d。嚴密觀察患者血壓、脈搏、體溫及有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、內(nèi)出血等征象。上述治療進行1周后無明顯異常征象即保守治療成功；若出現(xiàn)內(nèi)出血或內(nèi)臟損傷征象應(yīng)及早剖腹探查。凡子宮穿孔較大(擴張器、大吸管或卵圓鉗等造成), 在宮腔外行負壓吸引術(shù)者, 應(yīng)剖腹探查。破口不大、新鮮、整齊、無感染者宜用腸線間斷縫合破口；開腹后吸宮或剖宮清除胚胎產(chǎn)物后縫合破口；不再生育者縫合破口后可行輸卵管絕育術(shù)；破口大, 不整齊, 有多處穿孔或已有感染, 不愿再生育者, 可行子宮全切或次全切術(shù)。開腹探查應(yīng)注意有無其他臟器的損傷特別是腸管的損傷, 并根據(jù)具體情況行修補術(shù)或其他處理。

［1］徐增祥, 楊辛, 盛韻姑. 婦產(chǎn)科急診學. 第2版. 北京：人民軍醫(yī)出版社,2004:94.

［2］王德明. 人工流產(chǎn)子宮穿孔13例臨床分析. 川北醫(yī)學院學報,2003,18(4):153.

［3］李明霞, 劉汝志. 人工流產(chǎn)術(shù)致子宮穿孔2例臨床分析.青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,42(3):195.

［4］趙國黎. 計劃生育手術(shù)致子宮穿孔28例臨床分析. 中國臨床研究,2011,24(7):604-605.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.185

2014-12-02］

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