趙 爽 （新疆維吾爾自治區(qū)奎屯州醫(yī)院消化科，新疆 奎屯 833200）

急性冠脈綜合征和肺栓塞的鑒別診斷

趙 爽 （新疆維吾爾自治區(qū)奎屯州醫(yī)院消化科，新疆 奎屯 833200）

目的：探討肺栓塞和急性冠脈綜合征鑒別診斷，以提高臨床診斷的準(zhǔn)確率．方法：回顧性分析本院 2012-05／2013-10收治的肺栓塞和急性冠脈綜合征患者各 30例資料．結(jié)果：兩種疾病確診后按照不同的治療原則給予積極的治療，經(jīng)治療肺栓塞治愈率為70%，急性冠脈綜合征治愈率為90%．結(jié)論：臨床醫(yī)師應(yīng)綜合患者病史、全身基礎(chǔ)病變和相關(guān)的檢查，充分認(rèn)識(shí)兩種疾病的鑒別要點(diǎn)，以提高對(duì)二者臨床診斷的準(zhǔn)確率，以挽救患者的生命．

急性冠脈綜合征；肺栓塞；鑒別診斷

0 引言

急性冠脈綜合征是由于冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊突然破裂，出現(xiàn)血栓引起心肌發(fā)生嚴(yán)重急性缺血的一組臨床綜合癥［1］．肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱［2］．二者均以急性胸痛為主要的臨床癥狀，但治療原則完全不同，如果出現(xiàn)誤診會(huì)危及患者生命．本文通過(guò)回顧性分析本院2012-05／2013-10收治的肺栓塞和急性冠脈綜合征患者各 30例資料，旨在探討二者的不同點(diǎn)，以降低臨床誤診率．

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取 2012-05／2013-10本院收治的肺栓塞和急性冠脈綜合征各 30例患者資料，其中男40例，女20例，年齡19～75歲．30例肺栓塞病根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，放射性核素肺通氣／血流灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影（CT-PA）、磁共振顯像、超聲心動(dòng)圖及肺動(dòng)脈造影等確診．

1．2 治療方法

1．2．1 急性冠脈綜合征 ①一般治療：臥床休息，給予心電監(jiān)護(hù)，穩(wěn)定患者情緒，保持大便通暢，清淡飲食．②對(duì)癥治療：不穩(wěn)定型心絞痛和非 ST段抬高型心肌梗死抗栓治療，防止冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓再次形成；ST段抬高型心肌梗死溶栓治療，以挽救頻死的心肌，縮小梗死的范圍，降低心血管事件的發(fā)生，預(yù)防并發(fā)癥．同時(shí)給予硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、鈣通道阻滯劑等抗心肌缺血治療，積極糾正心力衰竭，此外經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效的根據(jù)適應(yīng)癥給予介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏等治療［3］．

1．2．2 急性肺栓塞 主要是藥物治療，包括病因治療、抗凝、溶栓及降低肺動(dòng)脈壓．給予低分子肝素、華法林等抗凝藥物預(yù)防血栓形成，降低復(fù)發(fā)率．大面積的栓塞在2周內(nèi)給予溶栓治療，以恢復(fù)肺組織的再灌注，降低肺動(dòng)脈壓力．

2 結(jié)果

兩組患者經(jīng)確診后根據(jù)不同的治療原則給予積極的治療，經(jīng)治療肺栓塞治愈 21例，治愈率為70%；急性冠脈綜合征治愈27例，治愈率為90%．

3 討論

3．1 臨床癥狀 肺栓塞的臨床表現(xiàn)主要決定于栓子的大小、數(shù)量，栓塞的部位、面積、程度等，較小的栓子患者可能不出現(xiàn)任何臨床表現(xiàn)，范圍較小的栓塞只有在活動(dòng)后才會(huì)出現(xiàn)氣促，肺梗死三聯(lián)征（胸痛、咯血、呼吸困難），在臨床上現(xiàn)在已不多見(jiàn)，典型三聯(lián)征的肺栓塞不到 30%［4－5］．只有當(dāng) 50%以上的肺循環(huán)發(fā)生栓塞時(shí)才會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸和心功能障礙的臨床表現(xiàn)．有學(xué)者分析認(rèn)為肺栓塞患者胸悶、胸痛的非特異性臨床表現(xiàn)，伴心電圖T波深倒置、QIII TIII型以及心肌肌鈣蛋白、心肌酶升高，是急性肺栓塞誤診為急性冠脈綜合征的主要原因［6－7］．因此，肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏典型性，臨床醫(yī)師由于對(duì)疾病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，在診斷時(shí)容易忽略一些比較隱匿的癥狀，誤診為急性冠脈綜合征．

3．2 鑒別診斷 ①臨床上有部分臨床醫(yī)師常常忽視胸部 X線對(duì)二者的鑒別診斷，肺栓塞在X片表現(xiàn)為［8］：兩側(cè)肺對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)肺血管紋理分布不均勻、不對(duì)稱，區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺透亮度增加，栓塞部位肺血流減少，未受累部位肺紋理相應(yīng)增多、扭曲、粗細(xì)不均，可見(jiàn)右肺下動(dòng)脈段擴(kuò)張，肺動(dòng)脈突出，肺動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，右心室擴(kuò)大，上腔靜脈及奇靜脈增寬等．②心電圖：對(duì)臨床上出現(xiàn)胸痛應(yīng)首先做心電圖檢查，心電圖是早期鑒別診斷的指標(biāo)之一［9－10］．急性冠脈綜合征可以出現(xiàn) ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死，ST段抬高型心肌梗死發(fā)病后出現(xiàn) II、III、aV F的 ST段上抬，V1-V5的 ST段下降，呈下壁心肌梗死圖形，ST段在梗死后 3 h抬高最為典型，于24 h后在II、III、aV F導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波；非ST段抬高型心肌梗死出現(xiàn)多個(gè)導(dǎo)聯(lián)的 ST段下移≥0．1 mV和對(duì)稱性 T波倒置．而肺栓塞在心電圖上的特異性表現(xiàn)為電軸右偏、II、III、aV F出現(xiàn)肺性 P波、SI QIII TIII、I、II、aV F、V1-V5的ST段降低，隨后逐漸恢復(fù)，很少出現(xiàn) T波倒置．慢性肺栓塞由于持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓可見(jiàn)到右室肥厚，肺性 P波和右束支傳導(dǎo)阻滯．③超聲心動(dòng)圖：早期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖對(duì)于這兩種疾病的鑒別至關(guān)重要，尤其是低血壓、休克患者，超聲心動(dòng)圖可有效、迅速的識(shí)別肺栓塞后右室負(fù)荷狀態(tài)．超聲心動(dòng)圖通過(guò)動(dòng)態(tài)的觀察左右心室功能及肺動(dòng)脈壓力變化，測(cè)量出肺動(dòng)脈壓力和栓子大?。∏閲?yán)重的肺栓塞患者可以發(fā)現(xiàn)右室局部運(yùn)動(dòng)幅度降低、右心室和（或）和右心房擴(kuò)大、房間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常、近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張等．急性冠脈綜合征根據(jù)超聲心動(dòng)圖上室壁運(yùn)動(dòng)異常對(duì)心肌缺血的范圍作出估計(jì)．④實(shí)驗(yàn)室檢查：首先，D-二聚體是臨床上診斷肺栓塞的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，它是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，反映了凝血酶的生成和纖溶活性，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)血栓栓塞時(shí)，在血中的濃度會(huì)升高，但其在血中的濃度與栓子的大小，栓塞的面積沒(méi)有關(guān)系．當(dāng) D-二聚體＞500 ug／L時(shí)有助于診斷肺栓塞．急性冠脈綜合征發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂及在此基礎(chǔ)上形成血栓［11］，因此，不論是穩(wěn)定性心絞痛還是急性冠脈綜合征患者，血漿 D-二聚體水平都比健康人高［12］．其次，心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白 T，肌鈣蛋白 I、肌紅蛋白和肌酸激酶有助于診斷急性冠脈綜合征．肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特意和敏感的指標(biāo)，肌鈣蛋白 T常在心肌梗死后3～4 h升高，2～5 d達(dá)到峰值，持續(xù)10～14 d．肌鈣蛋白I在梗死后4～6 h升高，24 h達(dá)到峰值，持續(xù)7 d．肌紅蛋白有助于早期診斷，一般在梗死后2～3 h升高，12 h達(dá)到峰值，持續(xù) 24～48 h．肌酸激酶對(duì)心肌特異性相對(duì)缺乏，但是這四者相互補(bǔ)充，可以具備更高的臨床鑒別診斷價(jià)值．最后，肺栓塞患者動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢?jiàn)低氧血癥，多數(shù)患者可出現(xiàn)低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大［13］．⑤進(jìn)行肺栓塞特異性的檢查有助于鑒別診斷：首先，深靜脈造影對(duì)肺栓塞的診斷很重要，90%以上的肺栓塞患者存在深靜脈血栓，因此，深靜脈造影可作為肺栓塞患者的常規(guī)檢查．其次，進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、放射性核素肺通氣／灌注掃描、磁共振成像（MRI）、肺動(dòng)脈造影等確診檢查．CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）是目前確診肺栓塞的一線辦法，能夠發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈的內(nèi)栓子，甚至是深靜脈的栓子．放射性核素肺通氣／灌注掃描可以觀察到直徑在1 mm以上的栓塞血管，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95%～100%．磁共振成像（MRI）適用于碘劑過(guò)敏的患者，可以發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，同時(shí)能夠識(shí)別出栓子的新舊，可為溶栓治療提供依據(jù)．肺動(dòng)脈造影為創(chuàng)傷性檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥．

3．3 臨床護(hù)理 ①急性冠脈綜合癥護(hù)理措施：溶栓后給予常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)及時(shí)捕捉心電圖的瞬時(shí)變化，以便及時(shí)有效處理心律失常；密切觀察心率、血壓及有無(wú)出血傾向；急性冠脈綜合癥一旦確診應(yīng)盡快術(shù)前準(zhǔn)備，如腹股溝手術(shù)野備皮、做好青霉素皮試、碘過(guò)敏試驗(yàn)及有效的靜脈通道，同時(shí)給予患者或家屬手術(shù)的大致過(guò)程講解，做好心理準(zhǔn)備等護(hù)理；術(shù)后患者呈現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，血液也呈凝狀態(tài)及粥樣斑塊不穩(wěn)定性，在加強(qiáng)心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察心電圖及胸痛情況的同時(shí)注意觀察出血傾向的發(fā)生；給予急性冠脈綜合癥和肺栓塞患者冠心病知識(shí)，養(yǎng)成健康的生活方式，注意鑒別急性冠脈綜合征與肺栓塞的前驅(qū)癥狀．②肺栓塞護(hù)理措施：保持舒適、安靜、空氣新鮮的環(huán)境，讓患者絕對(duì)臥床休息 2～3周；在治療的同時(shí)密切觀察患者有無(wú)胸痛、咳嗽、咯血、氣短等新的血栓栓塞出現(xiàn)加重臨床癥狀；注意觀察其他臨床癥狀，如下肢有無(wú)酸脹、乏力、腫脹、雙下肢不對(duì)稱感；皮膚、穿刺點(diǎn)、牙齦、鼻腔、皮膚及黏膜等是否有出血或血腫形成；同時(shí)給予呼吸、血壓、心率、心律及體溫等生命體征監(jiān)護(hù)；飲食給予富含蛋白質(zhì)、維生素及纖維素飲食，避免辛辣食物，保持排便通暢．

綜上所述，急性冠脈綜合征和肺栓塞均為內(nèi)科急診，但是由于二者臨床表現(xiàn)都是以急性胸痛為主要癥狀，且肺栓塞的臨床表現(xiàn)多變，容易出現(xiàn)誤診和漏診．本文研究證實(shí)兩種疾病的治療方法完全不同，臨床治愈率也不盡相同．這就要求臨床醫(yī)師綜合患者病史、全身基礎(chǔ)病變和相關(guān)的檢查，明確二者的診斷，充分認(rèn)識(shí)二者的鑒別要點(diǎn)，以提高對(duì)二者臨床診斷的準(zhǔn)確率，為患者制定正確的治療方案，以挽救患者生命．

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The differential diagnosis of acute coronary syndrome and pulmonary embolism

ZHAO Shuang
Department of Gastroenterology，Kuitun State Hospital，Kuitun 833200，China

AIM：To investigate the differential diagnosis of pulmonary embolism and acute coronary syndrome（ACS）in order to improve the accuracy in clinical diagnosis．METHODS：A retrospective analysis of clinical data of 30 patients with pulmonary embolism and another 30 cases acute coronary syndrome（ACS）in our hospital from May 2012 to October 2013 was conducted．RESULTS：The two kinds of diseases were diagnosed actively in accordance with the different principles of treatment，the cure rate was 70%in treatment of pulmonary embolism，while the cure rate of acute coronary syndrome was 90%．CONCLUSION：The clinician should synthesize patient's disease history，systemic base disease and related inspection and identify points of fully understanding of the two kinds of diseases，to improve the accuracy of clinical diagnosis of both disease and save the lives of patients．

acute coronary syndrome；pulmonary embolism；differential diagnosis

R563．5

A

2095-6894（2015）02-064-03

2014-08-01；接受日期：2014-08-15

趙 爽．E-mail：zhaoZHAOshuangAAA＠126．com