崔志才 殷卓萃

腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷的救治體會(huì)

崔志才 殷卓萃

目的探討腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷的救治方法及效果。方法回顧分析124例腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷患者的臨床資料。結(jié)果本組124例患者, 保守治療6例, 手術(shù)探查118例。其中肝修補(bǔ)術(shù)39例,脾切除術(shù)58例, 脾破裂縫合加生物蛋白膠噴涂止血3例, 左腎切除2例, 腎修補(bǔ)6例, 胰腺切除8例,腸系膜修補(bǔ)1例, 死亡1例。結(jié)論腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷早期準(zhǔn)確診斷和及時(shí)有效治療是提高療效、降低死亡率的關(guān)鍵。

腹部損傷；實(shí)質(zhì)臟器；救治體會(huì)

腹部損傷(abdominal injury)是指機(jī)械性因素作用于腹部所造成的腹壁和腹內(nèi)臟器組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙[1], 是普外科常見(jiàn)疾病, 其發(fā)生率占各種損傷的0.4%～1.8%, 腹部臟器較多且脆弱, 腹部受傷后常累及內(nèi)臟,因傷情較復(fù)雜、嚴(yán)重, 死亡率高達(dá)10%[2]。腹部損傷臨床上分為單純腹壁損傷和腹內(nèi)臟器的損傷, 而腹內(nèi)臟器損傷又分為實(shí)質(zhì)臟器損傷和空腔臟器損傷。實(shí)質(zhì)臟器損傷臨床特點(diǎn)是腹腔內(nèi)出血、創(chuàng)傷性休克；空腔臟器損傷臨床特點(diǎn)為腹腔內(nèi)感染、嚴(yán)重的腹膜炎或感染性休克。對(duì)于腹部損傷患者, 處理原則上應(yīng)做到早期判斷臟器損傷類別；準(zhǔn)確診斷損傷臟器和及時(shí)正確處理病變是提高療效、降低死亡率的關(guān)鍵[3]。本文回顧本院2010年1月～2015年1月收治的124例腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷患者的救治體會(huì)?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在本組124例患者中, 男112例, 女12例。年齡17～68歲, 平均年齡(36.6±4.8)歲。脾破裂傷68例, 肝破裂傷32例, 腎挫裂傷16例, 胰腺破裂傷7例, 單純腸系膜破裂傷1例。其中開(kāi)放性腹部損傷28例, 閉合性腹部損傷96例。伴創(chuàng)傷性休克26例。傷后來(lái)院時(shí)間最短25 min,最長(zhǎng)18 h。上述患者均經(jīng)腹腔穿刺及剖腹探查證實(shí)臨床診斷。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) ①患者就診時(shí)及治療過(guò)程中資料完整者。②患者能配合醫(yī)護(hù)人員參與本次研究者。

1.3 診斷要點(diǎn)

1.3.1 有無(wú)內(nèi)臟損傷 凡腹部損傷后有以下表現(xiàn)之一時(shí),均應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷的可能：①較早出現(xiàn)休克征象者,尤其是出血性休克；②有持續(xù)性甚至進(jìn)行性加重的腹部劇痛,伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；③有明顯腹膜刺激征者；④腹部有移動(dòng)性濁音者；⑤有氣腹征者；⑥直腸指檢前壁有壓痛或波動(dòng)感, 或指套上粘有血跡者；⑦有便血、嘔血或尿血者。

1.3.2 臟器損傷類別 腹內(nèi)臟器損傷包括實(shí)質(zhì)臟器、空腔臟器和血管損傷等。診斷時(shí)首先要確定臟器受損類別, 然后再考慮具體臟器和損傷程度。①實(shí)質(zhì)臟器損傷：以內(nèi)出血為主, 病情進(jìn)展快, 可出現(xiàn)失血性休克。②空腔臟器損傷：以腹膜炎和腹膜后間隙感染為主, 多有腹膜刺激征, 重者可有感染性休克。③血管損傷：可繼發(fā)血性腹膜炎、腹膜后血腫或休克, 大血管破裂后可立即致命。

1.3.3 是否有多發(fā)性損傷 嚴(yán)重的腹部損傷往往伴有多臟器受傷, 多發(fā)性腹內(nèi)臟器損傷或腹外器官聯(lián)合傷發(fā)生率可高達(dá)50%。多發(fā)性損傷可有以下幾種類型：①一個(gè)臟器多個(gè)破裂；②腹腔內(nèi)一個(gè)以上臟器同時(shí)或相繼受損；③腹內(nèi)臟器損傷合并有腹腔以外的臟器或組織受損；④腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。多發(fā)性損傷病情復(fù)雜, 在診斷和治療過(guò)程中需高度重視, 全面檢查, 綜合判斷, 以免顧此失彼, 發(fā)生漏診而造成嚴(yán)重后果。

1.4 治療方法

1.4.1 救治原則 對(duì)已發(fā)生休克者應(yīng)迅速建立通暢的靜脈通路, 及時(shí)補(bǔ)液, 必要時(shí)輸血, 盡快恢復(fù)循環(huán)血容量, 控制休克；對(duì)腹部開(kāi)放性損傷, 應(yīng)妥善處理傷口, 及時(shí)止血, 做好包扎固定。穿透性損傷如腹內(nèi)臟器或組織自腹壁傷口脫出,有扭轉(zhuǎn)或血管受壓者, 應(yīng)及時(shí)解除, 避免發(fā)生絞窄, 切勿強(qiáng)行將外露臟器回納腹腔, 以免加重污染, 可用清潔敷料覆蓋并用碗、盆等加以保護(hù)后包扎?；丶{應(yīng)在醫(yī)院手術(shù)室經(jīng)麻醉后進(jìn)行。

1.4.2 剖腹探查 早期剖腹探查是治療腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷的關(guān)鍵性措施。本文剖腹探查多采用全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊呷∑脚P位, 術(shù)野區(qū)常規(guī)消毒, 鋪無(wú)菌巾。在上腹正中做約10 cm長(zhǎng)切口, 按解剖層次進(jìn)入腹腔。然后探查病變臟器,如肝、脾、腎、胰腺及腸系膜, 同時(shí)要控制腹腔內(nèi)出血, 并根據(jù)病變的實(shí)際情況來(lái)做損傷臟器的修補(bǔ)、部分切除或損傷臟器的切除術(shù)。在關(guān)閉腹腔前可用溫生理鹽水沖洗, 徹底清除腹內(nèi)殘留血液和液體, 根據(jù)實(shí)際情況做腹腔引流。

1.4.3 探查術(shù)后處理 ①禁食、肛門(mén)排氣后, 開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)；②持續(xù)胃腸減壓；③積極抗休克治療, 維持水電解質(zhì)及酸堿平衡, 給予營(yíng)養(yǎng)支持；④防治感染, 選用廣譜抗生素；⑤密切觀察生命體征及術(shù)后出血等情況, 防止并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

本組124例患者, 保守治療6例, 均為腎挫裂傷, 手術(shù)探查118例。其中肝破裂肝修補(bǔ)39例, 脾破裂脾切除58例,脾破裂裂傷縫合加生物蛋白膠噴涂止血3例, 左腎切除2例,腎破裂腎修補(bǔ)6例, 胰腺切除8例, 單純腸系膜破裂修補(bǔ)1例。死亡1例, 死于失血性休克, 余123例治愈出院。

3 討論

腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷是普外科的常見(jiàn)病, 多由傷情嚴(yán)重而復(fù)雜, 致使診斷困難, 處理棘手。腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷的患者,多因病情急, 變化快, 死亡率高。所以要求臨床醫(yī)生盡快及時(shí)處理, 為下一步救治創(chuàng)造條件[4]。具體做法是：①盡快建立靜脈通道對(duì)癥抗休克；②盡快取得各?？婆浜蠙z查處理；③盡快采取有效的腹腔穿刺以明確診斷；④盡快剖腹探查,尋找病變及處理病變。

綜上所述, 早期準(zhǔn)確診斷和及時(shí)有效治療是提高療效、降低死亡率的關(guān)鍵。隨著B(niǎo)超、CT等檢查手段的普及, 為腹部損傷的診斷創(chuàng)造了快捷而準(zhǔn)確的條件, 而腹腔穿刺簡(jiǎn)便易行, 在腹部損傷診斷中具有不可替代的重要作用。盡管如此, 仍有部分患者在是否剖腹探查的問(wèn)題上, 讓外科醫(yī)生頗費(fèi)躊躇。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證, 以積極的態(tài)度決策及時(shí)的剖腹探查, 盡力挽救患者的生命, 是外科醫(yī)生應(yīng)具備的職業(yè)責(zé)任和能力。

[1]戴朝久, 許永慶.脾外傷的分級(jí)與外科治療的選擇.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2014, 12(24):711-713.

[2]李梓林.有外傷史的急腹癥剖腹探查時(shí)相的選擇.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2008, 46(8):160.

[3]王貴平.剖腹探查術(shù)診治急腹癥的臨床體會(huì)(附病例分析).中國(guó)病案, 2006, 7(4):48-49.

[4]王榮華, 張勇剛, 陳軍, 等.外傷性脾破裂CT診斷.臨床放射學(xué)雜志, 2013, 22(1):55-57.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.18.033

2015-06-09]

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