龔寶明，沈國(guó)棟，張俊虎 （安徽省霍邱縣第二人民醫(yī)院眼科與耳鼻咽喉頭頸外科，安徽霍邱 237400）

球結(jié)膜外傷致破傷風(fēng)診治體會(huì)

龔寶明，沈國(guó)棟，張俊虎 （安徽省霍邱縣第二人民醫(yī)院眼科與耳鼻咽喉頭頸外科，安徽霍邱 237400）

破傷風(fēng)是常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染，病菌是破傷風(fēng)梭菌，為專性厭氧型，革蘭氏染色陽性．平時(shí)存在于人畜的腸道，隨糞便排出體外，以芽孢狀態(tài)分布于自然界．本文主要將球結(jié)膜外傷致破傷風(fēng)診治體會(huì)報(bào)道如下．

球結(jié)膜；外傷；破傷風(fēng)

1 病例報(bào)告

患者，女，79歲，務(wù)農(nóng)．患者于7 d前在“拾草”時(shí)不慎摔倒，被樹枝擦傷右眼、面部多處，以及磕傷右側(cè)下頜部，當(dāng)時(shí)即有右眼部出血并疼痛，無頭痛、惡性、嘔吐，無視物模糊，未行治療，患者第3天出現(xiàn)右眼部紅腫疼痛、流膿性分泌物伴頸部疼痛、頭痛、頭昏，咀嚼疼痛，后在當(dāng)?shù)卦\所予以“清洗右眼”并全身抗生素應(yīng)用（具體不詳），癥狀無好轉(zhuǎn)且漸加重，于 2014-01-22早上10：00入我科治療．入院檢查：右眼部、穹窿結(jié)膜內(nèi)見大量膿性分泌物，球結(jié)膜充血，內(nèi)眥側(cè)下眼瞼內(nèi)球結(jié)膜見挫裂傷口，傷口長(zhǎng)約1．5 cm，不規(guī)則，深至Tenon's囊，鞏膜無破裂，傷口處結(jié)膜壞死、充血，屈光間質(zhì)透明，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏．患者咬肌緊張，張口困難，右側(cè)面部略青紫，無腫脹，頸抗（±）．我院頭顱 X片示：下頜骨右側(cè)線形骨折，頭顱CT示：腦梗死．診為：“右眼球結(jié)膜挫裂傷并發(fā)感染、下頜骨骨折、腦梗死”，予以大量生理鹽水清洗右眼，抗生素眼水點(diǎn)眼并全身應(yīng)用抗生素等藥物，患者癥狀無緩解．且于18：20左右突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，并“牙關(guān)緊閉”，遂請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診：體溫36．5℃、呼吸 20次／min、脈搏 92次／min、血壓 150／100 mmHg，患者呼吸困難、咬肌緊張，頸稍抗，無頭痛、惡心嘔吐，無四肢肌緊張及“角弓反張”，血常規(guī)檢查示：WBC為12．50×109／L，中性75%，酸性2%，淋巴26%，醫(yī)囑給予吸氧、強(qiáng)心利尿等藥物應(yīng)用，患者漸平穩(wěn)．患者于1月23日9：00左右，病情再次加重，疑為“破傷風(fēng)”，于是轉(zhuǎn)入安醫(yī)大一附院治療，診斷為：右眼結(jié)膜挫裂傷并發(fā)破傷風(fēng)，入重癥監(jiān)護(hù)室后，給予吸氧、并鎮(zhèn)靜等藥物應(yīng)用，患者癥狀仍無明顯緩解，下午患者病情明顯加重，呼吸困難，抽搐，予以氣管切開并輸入破傷風(fēng)抗毒素及大劑量抗生素、解痙藥物等積極治療，患者病情仍不能緩解，后于第3天出現(xiàn)昏迷，危重，家人放棄治療，回家后第2天死亡．

2 討論

破傷風(fēng)是常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染，病菌是破傷風(fēng)梭菌，為專性厭氧型，革蘭氏染色陽性．平時(shí)存在于人畜腸道，隨糞便排出體外，以芽孢狀態(tài)分布于自然界，尤以土壤中為常見［1］．此菌對(duì)環(huán)境有很強(qiáng)的抵抗力，耐煮沸40～60 min．創(chuàng)傷傷口的污染率很高，戰(zhàn)場(chǎng)中污染率可達(dá)25%～80%，但破傷風(fēng)發(fā)病率只占 1%～2%［2］，反映發(fā)病必須具有其他因素，主要因素就是缺氧環(huán)境．在缺氧環(huán)境中，破傷風(fēng)梭菌的芽孢發(fā)育為增殖體，迅速繁殖并產(chǎn)生大量外毒素，主要是痙攣毒素．菌體及其外毒素，在局部并不引起明顯的病理改變，但痙攣毒素吸收至脊髓、腦干等處，導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征．如不能及時(shí)診治，死亡率較高，約為10%．破傷風(fēng)的潛伏期通常為6～12 d，個(gè)別患者可在傷后 1～2 d就發(fā)病，潛伏期越短，預(yù)后越差，損傷部位越靠近頭部癥狀越重，死亡率越高．破傷風(fēng)的典型癥狀是“肌緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣”，影響的肌群一般先后順序：咀嚼肌-面部表情肌-頸部-背部-腹部-四肢肌-膈??；相應(yīng)的征象：張口困難、蹙眉、口角下縮、苦笑、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張、呼吸困難或呼吸停止．可因輕微的刺激發(fā)作，發(fā)作頻繁，間隙較長(zhǎng)者病情較重，患者多因窒息、心衰或肺部并發(fā)癥死亡．破傷風(fēng)的診斷主要靠典型的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查很難診斷破傷風(fēng)，傷口厭氧菌培養(yǎng)也很難發(fā)現(xiàn)該菌．因此凡有外傷史，無論傷口大小、深淺，如果傷后出現(xiàn)肌緊張、扯痛、張口困難、頸部發(fā)硬、反射亢進(jìn)等均應(yīng)考慮此病的可能性．治療主要是清除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥［3］．

我科收治此例患者死亡的原因及教訓(xùn)：①患者受傷后因傷口較小、表淺、癥狀較輕，忽略對(duì)傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)，導(dǎo)致傷口內(nèi)污染物存留，且位于眼瞼內(nèi)，可能

綜上所述，凡有外傷史，無論傷口部位、大小、深淺，均應(yīng)予以徹底清創(chuàng)，積極治療．如果傷后出現(xiàn)肌緊張、扯痛、張口困難、頸部發(fā)硬、反射亢進(jìn)等均應(yīng)考慮此病的可能性，臨床醫(yī)生要詳細(xì)詢問病史，以免漏診、誤診、延誤病情治療．

［1］楊勝軍，劉軍生，高祥云，等．人破傷風(fēng)免疫球蛋白與馬血清破傷風(fēng)抗毒素臨床應(yīng)用［J］．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13（5）：350－351．

［2］Axnick NW，Alexander ER．Tetanus in the United States：a review of the problem［J］．Am J Public Health Nations Health，1957，47（12）：1493－1501．

［3］Miranda-Filho Dde B，Ximenes RA，Barone AA，et al．Randomised controlled trial of tetanus treatment with antitetanus immunoglobulin by the intrathecal or intramuscular route［J］．BMJ，2004，328（7440）：615．

R771

B

2095-6894（2015）02-142-02

2014-12-19；接受日期：2015-01-07

龔寶明．本科，主治醫(yī)師．研究方向：耳鼻咽喉．Tel：0564-6018035 E-mail：baoming911＠163．com形成缺氧環(huán)境，使破傷風(fēng)梭菌生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生大量毒素；②患者年齡較大，受當(dāng)時(shí)條件限制，出生后未注射百白破疫苗，傷后也未能及時(shí)應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素，錯(cuò)過了提前預(yù)防措施；③患者入院后眼部癥狀較重，全身癥狀不明顯，僅有張口困難、咀嚼疼痛，頸抗（±），無背、腹、四肢肌等肌緊張癥狀，且患者有右下頜部外傷史，X片顯示有下頜骨骨折、頭顱CT示腦梗死，故掩蓋了咬肌、表情肌緊張的部分典型癥狀；④破傷風(fēng)診斷主要依靠典型的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查也很難診斷，故要求臨床醫(yī)生要細(xì)心，知識(shí)面廣，要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)．我科近幾年來此類病例僅收治1例，查閱相關(guān)資料僅因球結(jié)膜外傷導(dǎo)致破傷風(fēng)的病例也鮮有報(bào)道．