來學民 李鐵男 劉巖

Wolf同位反應(yīng)與同位不反應(yīng)

來學民 李鐵男 劉巖

臨床上經(jīng)常觀察到少數(shù)皮膚病治愈后，經(jīng)數(shù)天或數(shù)年，在同一部位出現(xiàn)一些與原皮膚病無關(guān)的其他皮膚病的現(xiàn)象，有時會誤認為同形反應(yīng)或原皮膚病復(fù)發(fā)。實際上這種現(xiàn)象被稱為“同位反應(yīng)”。同位反應(yīng)在臨床上并不少見，只是一直被忽略或報道不足。還有學者報道一種同位不反應(yīng)現(xiàn)象，即在原有皮膚病治愈的基礎(chǔ)上，同一部位對新出現(xiàn)的、與原有疾病無關(guān)的另一種疾病無反應(yīng)的現(xiàn)象，臨床上少見。

一、Wolf同位反應(yīng)的命名及文獻回顧

同位反應(yīng)是指一種新的皮膚?。ɡ^發(fā)疾病）發(fā)生在另一種已經(jīng)痊愈且無關(guān)的皮膚?。ㄔl(fā)疾?。┫嗤恢蒙希?］。1955年，Wyburn-Mason在某些皮膚腫瘤患者中首先描述了此現(xiàn)象［2］。1985年Wolf用“等位反應(yīng)”來命名此現(xiàn)象［3］，1995年，Wolf將其修改為“同位反應(yīng)”［1］，為了方便文獻檢索，它最終被Ruocco等［4］修改為Wolf同位反應(yīng)（Wolf′s isotopic response），并被收錄于 Stedman′s Illustrated Dictionary of Dermatology Eponyms［5］。雖然繼發(fā)病和原發(fā)病在形態(tài)學上是不同的，但是原發(fā)病可能是繼發(fā)病的誘因，因為已經(jīng)治愈的原發(fā)病在最初的損傷后，其微觀及生理上的變化是長期的［6］，這些變化可能促使了第二種病的發(fā)生，故二者并不是完全不相關(guān)的。Mahajan等［7］認為“同位反應(yīng)”定義中的“已經(jīng)治愈”應(yīng)修改為“表面上看似已經(jīng)治愈”。1995年Wolf等［1］也提出了這個問題，他認為“已經(jīng)治愈”指的是沒有病理活動，確切的說是臨床上看似正?；騼H殘余少數(shù)瘢痕。故繼發(fā)病若出現(xiàn)在皰疹愈合后的瘢痕上即認為是Wolf同位反應(yīng)，而腫瘤若發(fā)生在尋常狼瘡瘢痕部位、輻射部位、扁平苔蘚黏膜潰瘍處則不認為是Wolf同位反應(yīng)［8］。

2011年，Wolf等［8］對Wolf同位反應(yīng)的相關(guān)臨床病例進行了綜述，共176例，其中初發(fā)疾病帶狀皰疹156例，單純皰疹20例，繼發(fā)的同位反應(yīng)中最多的是肉芽腫性疾?。?6例），其中32例為環(huán)狀肉芽腫，其次為惡性腫瘤、白血病浸潤、淋巴瘤、扁平苔蘚、局限性硬皮病、反應(yīng)性穿通性膠原病、感染以及其他皮膚病等。

2014年，Mahajan等［7］對Wolf同位反應(yīng)近10年的臨床病例進行了綜述，共57例，原發(fā)病為帶狀皰疹48例，單純皰疹1例，皮膚結(jié)核2例，皮膚癬菌病2例，皮膚利什曼原蟲病1例，膨脹紋1例，燙傷1例，疫苗接種1例。繼發(fā)病有肉芽腫樣反應(yīng)、扁平苔蘚、硬皮病、反應(yīng)性穿通性膠原病、移植物抗宿主病、離心性環(huán)形紅斑、結(jié)節(jié)性癢疹、蕁麻疹、盤狀紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)病、線狀I(lǐng)gA皮病、皮膚感染等。

2010年，李曉慶等［9］對帶狀皰疹同位反應(yīng)及相關(guān)皮膚病進行綜述，他總結(jié)了帶狀皰疹同位反應(yīng)相關(guān)的皮膚病，包括：慢性蕁麻疹、扁平苔蘚、環(huán)狀肉芽腫、銀屑病、結(jié)節(jié)性癢疹、結(jié)節(jié)病、限局性硬皮病、多發(fā)性表皮樣囊腫等。黃海艷等［10-13］報道了帶狀皰疹同位反應(yīng)。

2015年，Gurel等［14］首次報道帶狀皰疹愈合部位發(fā)生大皰性類天皰瘡。Levy等［15］檢索文獻發(fā)現(xiàn)共有32例帶狀皰疹愈后出現(xiàn)環(huán)狀肉芽腫，他們報道1例帶狀皰疹愈合部位4年后出現(xiàn)環(huán)狀肉芽腫，但皮損后來波及全身，也認為是同位反應(yīng)。

同位反應(yīng)報道的原發(fā)病最多的是帶狀皰疹，其次是單純皰疹，可能與這兩種病的發(fā)病部位局限且發(fā)病率高有關(guān)。

二、Wolf同位反應(yīng)的發(fā)病機制

Wolf同位反應(yīng)的發(fā)生機制目前尚不清楚。多數(shù)學者認為，同位反應(yīng)是由于病毒感染改變局部皮膚的免疫狀態(tài)，引起局部的免疫高反應(yīng)性而形成肉芽腫、假淋巴瘤、血管炎、濕疹等損害或者引起局部免疫抑制而引發(fā)細菌、真菌、病毒的感染及皮膚腫瘤等［16］。Ruocco等［4］認為，病毒、免疫、神經(jīng)及血管源性因素均參與同位反應(yīng)的發(fā)生機制。病毒首先損傷皮膚神經(jīng)纖維，導致神經(jīng)肽分泌，隨后產(chǎn)生免疫功能損傷，通過影響T淋巴細胞、單核細胞、內(nèi)皮細胞、肥大細胞的功能，致使局部免疫功能發(fā)生改變及促進血管生成的反應(yīng)，從而形成炎癥性或肉芽腫性皮膚反應(yīng)。

三、Wolf同位反應(yīng)和K?ebner同形反應(yīng)的異同

1872年，HeinrichK?ebner首先報道了同形反應(yīng)（isomorphic response），同形反應(yīng)用于描述與已存在的疾病形態(tài)相同，但發(fā)生部位不同的皮損，如，銀屑病、白癜風等患者的正常皮膚因外傷、搔抓、炎癥或感染等各種刺激后，在外傷或刺激部位出現(xiàn)與原疾病性質(zhì)相同的皮損［17］。Wolf同位反應(yīng)近期才被命名，名字看似相同，實則完全不同。同形反應(yīng)是相同疾病在不同部位的表現(xiàn)，而Wolf同位反應(yīng)則是同一部位出現(xiàn)又一新的皮膚病表現(xiàn)?！巴畏磻?yīng)”強調(diào)的是同樣的形態(tài)，“同位反應(yīng)”強調(diào)的是同一部位，但二者有時有重疊［8］。

Wolf同位反應(yīng)強調(diào)新的疾病出現(xiàn)在已經(jīng)治愈、且表面健康的皮膚上，而同形反應(yīng)則發(fā)生在外傷或炎癥等受損傷的皮膚上。但是已經(jīng)治愈的皮膚并不是絕對的正常，疾病發(fā)生的數(shù)月或數(shù)年后皮膚仍然有微小的損傷［6］。Wolf同位反應(yīng)認為兩種病是不相關(guān)的，第二種病是新出現(xiàn)的，而同形反應(yīng)指的是兩種疾病是相同的，但對于一些全身性疾病不好界定是同位反應(yīng)還是同形反應(yīng)。發(fā)生在皰疹愈合部位的系統(tǒng)性疾病，如，淋巴瘤、Kaposi肉瘤、皮膚轉(zhuǎn)移灶、藥疹、病毒疹等，Wolf等［18］認為若患者既往無上述病史，而新的疾病僅限于皰疹愈合部位，則認為是同位反應(yīng)。Tenea等［19］另外提到了1例中年男性左下肢患銀屑病，10年前左下肢曾患帶狀皰疹，故認為這是典型的同位反應(yīng)，如果該患者在其他部位也出現(xiàn)了銀屑病皮損，則認為是同形反應(yīng)。

四、同位不反應(yīng)（反同位反應(yīng)）

Katayama等［20］在1990年首先報道了此現(xiàn)象，1995年Wolf等［4］首次對該現(xiàn)象命名，但關(guān)于此現(xiàn)象的報道甚少。它是指在原有皮膚病治愈的基礎(chǔ)上，同一部位對新出現(xiàn)的與原有疾病無關(guān)的另一種疾病無反應(yīng)的現(xiàn)象。

目前學者對該定義的理解模糊不清。國外報道的病例中，只有2例真正符合同位不反應(yīng)的定義，該2例原發(fā)病均是帶狀皰疹，繼發(fā)病1例是Stevens-Johnson綜合征［19］，另1例是多形紅斑［21］，2例均在帶狀皰疹愈合后，發(fā)生新的皮膚病，而這種皮膚病未累及原來帶狀皰疹愈合的部位。

另外，Mansur和Ayding?z［22］報道1例蟲咬皮炎患者，3 d后發(fā)生大皰性接觸性皮炎，在蟲咬皮炎皮損及其周圍未出現(xiàn)水皰。Katayama等［20］報道1例帶狀皰疹合并細菌感染的患者，局部外用抗生素藥膏后發(fā)生接觸性皮炎，但這種過敏反應(yīng)只出現(xiàn)在潰瘍周圍，而潰瘍處及其臨界處皮膚未受累。以上兩個作者均認為他們的病例是同位不反應(yīng)。但這2個病例前后兩種病同時發(fā)生，原發(fā)病未痊愈，故不應(yīng)稱為同位不反應(yīng)，可能更符合Renb?k現(xiàn)象［23］。另外Twersky和Nordlund［24］報道1例皮膚T細胞淋巴瘤5年的男性患者，于T8皮區(qū)發(fā)生帶狀皰疹，待帶狀皰疹痊愈后，該患者淋巴瘤波及全身，但原來患帶狀皰疹的部位未受累。由于皮膚T細胞淋巴瘤并不是新出現(xiàn)的疾病，而是原來就存在的疾病，故該病例也不能稱為同位不反應(yīng)，更傾向于同形不反應(yīng)。同形不反應(yīng)指的是創(chuàng)傷的部位皮損消退的現(xiàn)象［25］。

同位不反應(yīng)的發(fā)病機制不明，可能是由于兩種疾病發(fā)病機制的不同，一種疾病的發(fā)生機制抑制了另一種疾病的發(fā)生。Tenea［19］認為，免疫異常及藥物代謝導致了該現(xiàn)象的發(fā)生。Twersky和Nordlund［24］認為，病毒感染導致Langerhans細胞缺乏，而這種細胞在許多皮膚病如，藥疹、多形紅斑、接觸性皮炎、皮膚T細胞淋巴瘤等發(fā)病中起到很大作用，故某部位該細胞的缺乏導致這些部位不發(fā)病。Katayama等［20］認為角質(zhì)形成細胞功能的改變導致這種現(xiàn)象的發(fā)生。Park等［21］認為，角質(zhì)形成細胞的抗原提呈功能干擾了MHC-Ⅰ、MHC-Ⅱ的正常調(diào)節(jié)及細胞黏附分子1的表達，導致該現(xiàn)象的發(fā)生。

五、結(jié)語

Wolf同位反應(yīng)在臨床上并不少見，只是一直被忽略或報道不足，但同位不反應(yīng)少見。研究Wolf同位反應(yīng)和同位不反應(yīng)有助于研究疾病之間的發(fā)病關(guān)系。

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10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.09.027

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2014-11-28）

（本文編輯：顏艷）