蔣思維

（重慶醫(yī)藥上海藥品銷(xiāo)售有限公司，重慶 400010）

國(guó)內(nèi)外藥師發(fā)展現(xiàn)狀及思考

蔣思維

（重慶醫(yī)藥上海藥品銷(xiāo)售有限公司，重慶 400010）

藥品的零售、使用是不同于藥品研究與開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)、批發(fā)等的特殊領(lǐng)域，其活動(dòng)直接面對(duì)公眾。在這個(gè)特殊領(lǐng)域出現(xiàn)的藥品質(zhì)量事故，特別是藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量事故，將直接危及公眾和健康，甚至?xí)苯釉斐蔁o(wú)法挽回的災(zāi)難。故在藥品零售、使用領(lǐng)域，只能通過(guò)控制藥品和藥學(xué)服務(wù)過(guò)程的質(zhì)量，特別是通過(guò)控制提供藥品和藥學(xué)服務(wù)的人員素質(zhì)來(lái)控制藥品質(zhì)量和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

執(zhí)業(yè)藥師；臨床藥師；隊(duì)伍建設(shè)；教育改革

傳統(tǒng)觀(guān)念中，人們認(rèn)為藥師就是藥劑師，主要在藥房根據(jù)處方給患者發(fā)藥或配制制劑。2002年1月21日，國(guó)家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，提出在我國(guó)逐步建立臨床藥師制度，明確地規(guī)定了藥師的職責(zé)。2009年3月18日，國(guó)務(wù)院印發(fā)了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011）》，進(jìn)一步明確要求完善執(zhí)業(yè)藥師制度，零售藥店必須按規(guī)定配備執(zhí)業(yè)藥師，為患者提供購(gòu)藥咨詢(xún)和指導(dǎo)。2013年修訂的《藥品管理法》第二十條、第二十一條規(guī)定，企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有大學(xué)本科以上學(xué)歷、執(zhí)業(yè)藥師資格和3年以上藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理工作經(jīng)歷，在質(zhì)量管理工作中具備正確判斷和保障實(shí)施的能力。但并未規(guī)定執(zhí)業(yè)藥師具體該怎么做，做錯(cuò)了該怎么辦，即使批發(fā)、零售企業(yè)配備了執(zhí)業(yè)藥師，也無(wú)執(zhí)業(yè)藥師的崗位，企業(yè)也不知道該如何使用執(zhí)業(yè)藥師。

1 國(guó)內(nèi)外藥師發(fā)展?fàn)顩r對(duì)比

1．1 觀(guān)念的異同

近幾年，我們接受的新觀(guān)念——藥學(xué)監(jiān)護(hù)（pharmaceutical care）集中體現(xiàn)了當(dāng)代國(guó)際藥學(xué)服務(wù)的先進(jìn)思想，其核心為藥師一切活動(dòng)的目的都是為了患者的利益。藥師在藥物治療中提供藥品的態(tài)度、行為、承諾、關(guān)懷、倫理、職責(zé)、知識(shí)和技能，都是為了使患者獲取最佳治療結(jié)果。美國(guó)臨床藥學(xué)經(jīng)歷了40余年的探索和發(fā)展，已形成了藥學(xué)博士培養(yǎng)和臨床藥學(xué)實(shí)踐培訓(xùn)制度，并由這些經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練的臨床藥師活躍在臨床第一線(xiàn)，深入到患者身邊。其藥學(xué)服務(wù)已深入人心，牢固樹(shù)立了以患者為中心的思想。

在我國(guó)，臨床藥師的工作剛起步，遠(yuǎn)未深入到上述階段。每位藥師均應(yīng)明白，藥師是在為人工作，不是為藥工作。要把每位來(lái)取藥和接受藥師服務(wù)的患者，當(dāng)作一個(gè)實(shí)實(shí)在在與自己有同等權(quán)利的人。樹(shù)立患者的健康意識(shí)，除了與醫(yī)師有關(guān)，還與藥師的思想相關(guān)。也就是說(shuō)，患者用藥的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性與藥師息息相關(guān)。

1．2 開(kāi)展藥學(xué)咨詢(xún)工作的程度

美國(guó)臨床藥師已在治療藥物監(jiān)測(cè)、參加病房查房、藥物治療決策及社區(qū)巡診等工作中開(kāi)展了得到法律認(rèn)可的卓有成效的工作。在美國(guó)，對(duì)患者健康負(fù)責(zé)的不僅有醫(yī)師、護(hù)士，還有藥師。

目前，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院開(kāi)展的藥物咨詢(xún)工作已使許多患者受益。尤其是藥物相互作用、多種藥物如何同用、藥物與進(jìn)食的關(guān)系、藥物的用法用量、各種緩釋制劑的正確使用、各種噴霧劑的正確使用、眼藥水的正確使用、藥品不良反應(yīng)及其防治等有關(guān)藥品的選擇和使用問(wèn)題，由于藥師的出色工作，已在患者中建立了良好的職業(yè)信譽(yù)。特別是非處方藥物管理制度，更為藥師在患者身邊的形象提供了實(shí)踐機(jī)會(huì)?，F(xiàn)在，許多醫(yī)院在藥學(xué)情報(bào)咨詢(xún)服務(wù)方面積極探索網(wǎng)上藥學(xué)服務(wù)，這是滿(mǎn)足患者個(gè)體化需要的良好途徑之一。這不僅是藥師走近患者的良好途徑，更是患者走近藥師的機(jī)遇，藥師應(yīng)抓住機(jī)遇、發(fā)展自己。

1．3 藥學(xué)人員教育的差異

美國(guó)臨床藥學(xué)的發(fā)展得益于藥學(xué)教育的專(zhuān)業(yè)設(shè)置及畢業(yè)前的 2年藥學(xué)實(shí)踐（pharmacy practice）。美國(guó)藥學(xué)教育委員會(huì)于1997年就通過(guò)了“對(duì)藥學(xué)博士（Pharm．D）專(zhuān)業(yè)教育實(shí)施程序的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)指南”，要求美國(guó)藥學(xué)教育從2000年6月1日起全面實(shí)施Pharm．D專(zhuān)業(yè)教育（即臨床藥師培養(yǎng)教育），在2005年后停止其他臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)教育。而我國(guó)藥學(xué)教育多年來(lái)實(shí)施的教學(xué)模式，以研究提供藥品和保證藥品質(zhì)量為專(zhuān)業(yè)目的，尚未將為患者服務(wù)的意識(shí)和相應(yīng)技能訓(xùn)練放在首位。因此，藥學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生缺乏在臨床工作中所必要的解剖學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)外科學(xué)知識(shí)及臨床藥理學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，使其進(jìn)入臨床時(shí)面臨巨大的學(xué)科障礙。因此，從以患者為中心的服務(wù)模式出發(fā)，藥學(xué)教育必須補(bǔ)充臨床有關(guān)知識(shí)。

美國(guó)臨床藥學(xué)的發(fā)展還得益于藥學(xué)教育的職業(yè)化。凡取得藥學(xué)博士學(xué)位的藥學(xué)院學(xué)生還需要進(jìn)行2年的專(zhuān)業(yè)工作培訓(xùn)（相當(dāng)于博士后），他們根據(jù)自己的興趣和職業(yè)發(fā)展方向，雙向選擇專(zhuān)業(yè)化工作培訓(xùn)的地點(diǎn)、專(zhuān)業(yè)和導(dǎo)師，計(jì)劃將來(lái)從事臨床實(shí)踐的人與住院醫(yī)師一起在臨床科室輪轉(zhuǎn)，管患者、開(kāi)醫(yī)囑。我國(guó)醫(yī)師的畢業(yè)后教育（5年住院醫(yī)師培訓(xùn)）已開(kāi)展多年并進(jìn)入慣性運(yùn)行，而藥師畢業(yè)后藥學(xué)教育在近幾年才提上議事日程。衛(wèi)生部最近幾年才出臺(tái)醫(yī)院藥學(xué)培訓(xùn)基地的評(píng)估辦法和5年藥師培訓(xùn)計(jì)劃。應(yīng)該說(shuō)，這是在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形勢(shì)下，藥師從關(guān)心藥品走向關(guān)心患者的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)。

美國(guó)的執(zhí)業(yè)藥師制度非常注重繼續(xù)教育。許多州規(guī)定，若在服務(wù)期內(nèi)未完成規(guī)定的繼續(xù)教育學(xué)分，則不能被接受下一輪的注冊(cè)。其作用主要在于知識(shí)更新，使藥師保持和提高自身的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，以適應(yīng)個(gè)人發(fā)展和專(zhuān)業(yè)實(shí)力的需要。這要求注冊(cè)藥師不斷接受新理論、新知識(shí)、新技術(shù)和新方法。目前，我國(guó)臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)的最大障礙是臨床知識(shí)的匱乏和跨學(xué)科知識(shí)的嚴(yán)重不足。許多藥師滿(mǎn)足于在藥房?jī)?nèi)或?qū)嶒?yàn)室中工作的成就，視到臨床與醫(yī)師或患者交流為畏途，建議可采取主管藥師職稱(chēng)以上業(yè)務(wù)骨干向臨床藥師發(fā)展的培訓(xùn)辦法。執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育內(nèi)容中已增加了許多臨床專(zhuān)家的授課，其目的也在于此。臨床藥師隊(duì)伍的成長(zhǎng)和壯大，關(guān)系到醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展和醫(yī)改的競(jìng)爭(zhēng)能力[1]。

2 我國(guó)因藥師配備不足導(dǎo)致的不合理用藥現(xiàn)象

2．1 給藥劑量等問(wèn)題

由于執(zhí)業(yè)藥師的配備、使用嚴(yán)重滯后，使其在安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理用藥方面的監(jiān)督保障作用無(wú)法發(fā)揮，難以形成藥師監(jiān)督醫(yī)師處方的制度和機(jī)制。因此，導(dǎo)致一些藥品被濫用或不合理使用，不僅降低了藥物的治療效果，更加大了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，給患者的健康帶來(lái)不良影響。醫(yī)學(xué)與藥學(xué)專(zhuān)家認(rèn)為，幾乎所有的藥品都有不良反應(yīng)。國(guó)內(nèi)研究表明，半數(shù)以上的藥品不良反應(yīng)是因?yàn)閯┝窟^(guò)大所致，由于用藥品種、配伍、給藥途徑或劑量、給藥頻率不當(dāng)?shù)仍蛟斐傻乃幵葱约膊r(shí)有發(fā)生[2]。

2．2 抗菌藥物濫用

由于藥學(xué)服務(wù)過(guò)程缺乏執(zhí)業(yè)藥師的有效控制，而導(dǎo)致藥品零售、使用領(lǐng)域藥學(xué)服務(wù)水平低下。其根本原因在于我國(guó)執(zhí)業(yè)藥師的配備和使用水平嚴(yán)重滯后。在我國(guó)，使用抗菌藥物治療感冒的現(xiàn)象極其普遍。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在醫(yī)院的全部用藥中，抗菌藥物占1／3；在零售藥店中，普通感冒抗菌藥物的使用率高達(dá)2／3。國(guó)際上的醫(yī)藥專(zhuān)家疾呼，濫用抗菌藥物及其他抗菌藥物導(dǎo)致耐藥菌的出現(xiàn)使一些早已被控制的疾病有可能在21世紀(jì)卷土重來(lái)，并成為危害人類(lèi)健康的主要?dú)⑹?，如致命的抗藥性肺結(jié)核病很有可能成為21世紀(jì)的災(zāi)難[3]。

2．3 零售藥店處方藥和非處方藥使用不當(dāng)

目前，執(zhí)業(yè)藥師在藥品零售領(lǐng)域保證藥品質(zhì)量和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的作用難以發(fā)揮，處方藥與非處方藥零售過(guò)程中審核、監(jiān)督處方與用藥咨詢(xún)指導(dǎo)等藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量難以保證，使公眾用藥的安全和有效性大打折扣，影響了處方藥與非處方藥分類(lèi)管理制度的順利和有效推行。

2．4 缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制

在許多國(guó)家，執(zhí)業(yè)藥師擔(dān)負(fù)著對(duì)醫(yī)師處方合理性的技術(shù)性審查、監(jiān)督職責(zé)。而我國(guó)由于執(zhí)業(yè)藥師的配備和臨床經(jīng)驗(yàn)的不足等因素，執(zhí)業(yè)藥師在安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理用藥方面的監(jiān)督保障作用無(wú)法發(fā)揮，難以形成藥師監(jiān)督醫(yī)師處方的制度和機(jī)制[4]。

3 我國(guó)藥師隊(duì)伍發(fā)展的問(wèn)題及展望

3．1 《藥品管理法》及相關(guān)法律未具體規(guī)定藥師的工作內(nèi)容

《藥品管理法》及其實(shí)施條例未規(guī)定藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備的執(zhí)業(yè)藥師做什么，怎么做，做錯(cuò)了怎么辦；未規(guī)定在藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)由誰(shuí)來(lái)保證準(zhǔn)確無(wú)誤銷(xiāo)售藥品、正確說(shuō)明用法用量、核對(duì)處方、拒絕調(diào)配有配伍禁忌或超劑量的處方；未明確規(guī)定執(zhí)業(yè)藥師是否承擔(dān)銷(xiāo)售處方藥和甲類(lèi)非處方藥任務(wù)，如果承擔(dān)此項(xiàng)任務(wù)，應(yīng)從事哪些藥學(xué)技術(shù)服務(wù)業(yè)務(wù)，擔(dān)負(fù)什么責(zé)任，有哪些權(quán)利和義務(wù)，如何監(jiān)督執(zhí)業(yè)藥師的藥學(xué)服務(wù)行為。因此，要保證《藥品管理法》及其實(shí)施條例真正、全面、順利、有效地落實(shí)，亟待加強(qiáng)執(zhí)業(yè)藥師隊(duì)伍建設(shè)與發(fā)展，改革、完善藥店管理政策與執(zhí)業(yè)藥師管理政策，以形成藥品監(jiān)督管理相互匹配、完備、細(xì)致的法律、法規(guī)、政策體系。

3．2 管理政策應(yīng)側(cè)重于明確藥師的權(quán)利與義務(wù)

法人代表為執(zhí)業(yè)藥師和具有執(zhí)業(yè)藥師資格執(zhí)行藥學(xué)服務(wù)業(yè)務(wù)的，給予開(kāi)辦藥店優(yōu)先權(quán)。應(yīng)認(rèn)真、科學(xué)研究現(xiàn)行《藥品管理法》及其實(shí)施條例中有關(guān)執(zhí)業(yè)藥師配備、使用條款的表述方式。

3．3 臨床藥師發(fā)展的瓶頸及措施

轉(zhuǎn)變思想：國(guó)內(nèi)臨床藥學(xué)的發(fā)展與美國(guó)相比，落后了近30年，雖然近年來(lái)藥學(xué)教育已有較大改革，但仍未脫離化學(xué)教育模式。按照國(guó)家衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局2002年1月頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》要求，醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)的工作要求逐步轉(zhuǎn)型，從以保障供應(yīng)為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行?，從以藥品調(diào)配為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐耘R床藥學(xué)工作為中心，建立臨床藥師制，開(kāi)展以患者為中心的臨床藥學(xué)工作。但由于藥學(xué)高等教育的調(diào)整尚未完成，藥學(xué)教育的課程設(shè)置還難以適應(yīng)臨床藥師的知識(shí)結(jié)構(gòu)。目前，各地區(qū)、各醫(yī)院都在探索和實(shí)踐培養(yǎng)自己的駐店藥師和臨床藥師的道路，以適應(yīng)藥店和臨床的需要。

從高等教育抓起：應(yīng)以培養(yǎng)順應(yīng)時(shí)代要求的臨床應(yīng)用型藥學(xué)人才為主要目標(biāo)，加快發(fā)展臨床藥學(xué)教育，促進(jìn)藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展。筆者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)專(zhuān)業(yè)、人才規(guī)格、培養(yǎng)目標(biāo)的不同采取不同的培養(yǎng)模式。應(yīng)借鑒國(guó)外的先進(jìn)模式，臨床藥學(xué)、執(zhí)業(yè)藥學(xué)采取6年制教育，學(xué)士、碩士通融培養(yǎng)，畢業(yè)時(shí)授予碩士學(xué)位。這些社會(huì)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的人才只有直接服務(wù)于患者和大眾，才能具有較高的知識(shí)技能和人格修養(yǎng)。

與科室聯(lián)合培養(yǎng)：臨床藥師與醫(yī)師一起查房，幫助整理病例，收集藥品不良反應(yīng)，參加病例討論，參與臨床藥物治療方案的制訂與修改，記錄藥歷。

培養(yǎng)專(zhuān)科臨床藥師：臨床醫(yī)學(xué)的突飛猛進(jìn)，促成了臨床學(xué)科的二級(jí)分化。今后，治療藥物專(zhuān)家也很難成為“全面藥學(xué)專(zhuān)家”。不論心血管藥物、糖尿病藥物，還是抗菌藥物，都有深入研究和精通的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域。如果臨床藥師在藥學(xué)專(zhuān)業(yè)理論、專(zhuān)業(yè)技能及相關(guān)領(lǐng)域的臨床知識(shí)方面不夠精通，則無(wú)法適應(yīng)以患者為中心的服務(wù)模式。因此，有目的地培養(yǎng)專(zhuān)科臨床藥師已成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向，對(duì)此，應(yīng)在思想和人才上提前準(zhǔn)備。與人才分科相對(duì)應(yīng)的應(yīng)該是醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科的二級(jí)劃分，醫(yī)院應(yīng)將藥劑科更名為藥學(xué)部，下設(shè)調(diào)劑科、制劑科、臨床藥學(xué)科、臨床藥理科、采購(gòu)供應(yīng)科等。二級(jí)學(xué)科的劃分，將大大推進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)化的發(fā)展。

4 結(jié)語(yǔ)

今后，我國(guó)藥師隊(duì)伍建設(shè)應(yīng)汲取國(guó)外先進(jìn)的思想及經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國(guó)具體情況來(lái)開(kāi)展。首先從在校教育開(kāi)始，其次，畢業(yè)后臨床藥師5年教育為一個(gè)重要的培養(yǎng)方式，形成一套完備的教育培養(yǎng)體系。這樣才能真正提高藥師的臨床用藥水平，真正實(shí)現(xiàn)藥師走向社會(huì)，走向患者的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，使患者受益，藥師地位提高，以適應(yīng)新形勢(shì)下廣大患者的需求。

[1]王育琴，嚴(yán)寶霞 ．藥師走向患者的探索和思考[EB／OL]．http：／／www．lunwentianxia．com／product．free．8966235．1．

[2]黃小玲．門(mén)診西藥房不合理用藥處方調(diào)查分析[J]．中國(guó)藥業(yè)，2010，19(6)：37-38．

[3]吳漢斌．充分發(fā)揮臨床藥師在合理應(yīng)用抗菌藥物中的作用[J]．中國(guó)藥業(yè)，2011，10(3)：51-52．

[4]丁晉恒 ．執(zhí)業(yè)藥師隊(duì)伍建設(shè)與發(fā)展研究報(bào)告[EB／OL]．http：／／wenku．baidu．com／link？url=IGe6Wor_o5KSfDnsjbH0Uc-gbdunFIeVk6 Bbk52HUXlbMKWzcR41Q2UQV78KVqvQkI0txTREwiV0h8LipQV 2cKzbSe8qkLAwxFH_3tHn99W．

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2014－02－24；

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