梁丹丹 章 蕓 陳健華

MTX局部用藥與全身用藥在聯(lián)合米非司酮治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠臨床療效對比

梁丹丹 章 蕓 陳健華

目的 對比甲氨蝶呤(MTX)局部用藥與全身用藥在聯(lián)合米非司酮治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠方面的臨床療效。方法 確診為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的52例保守治療患者, 隨機(jī)分為觀察組和對照組, 每組26例, 其中觀察組采用MTX局部用藥聯(lián)合米非司酮治療, 對照組采用MTX全身用藥聯(lián)合米非司酮治療。對比兩組的治療效果。結(jié)果 觀察組血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)下降至可行清宮術(shù)所需時(shí)間平均為(18.0±2.5)d, 對照組血β-HCG下降至可行清宮術(shù)所需時(shí)間平均為(23.0±3.8)d, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.54%, 對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為30.77%, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 MTX局部用藥聯(lián)合米非司酮治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠安全可靠,血β-HCG下降速度較全身用藥更快, 效果明顯, 縮短患者治療時(shí)間, 且不良反應(yīng)發(fā)生率比全身用藥更低, 適合在基層醫(yī)院臨床上廣泛應(yīng)用。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；甲氨蝶呤；局部用藥；全身用藥；米非司酮

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)屬于異位妊娠的一種特殊類型, 是胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處, 由于子宮峽部基層較薄弱, 加之剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺乏收縮能力, CSP在流產(chǎn)或刮宮時(shí)斷裂的血管不能自然關(guān)閉, 可發(fā)生致命的大出血［1］。由于我國國內(nèi)剖宮產(chǎn)率較高, CSP的發(fā)病率逐年增加。對于早期妊娠患者一般采用保守治療, 而對于保守治療無效或清宮后大出血的患者, 則改行手術(shù)治療。本文對近年來在本院治療確診為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的52例保守治療患者, 分兩組分別采用MTX局部用藥聯(lián)合米非司酮治療及MTX全身用藥聯(lián)合米非司酮治療, 治療至血β-HCG下降≥90%后行清宮術(shù), 觀察并比較兩組臨床治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生率, 現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2014年9月在本院治療確診為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的52例保守治療患者, 年齡20～36歲, 均有既往子宮下段剖宮產(chǎn)史, 剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次,有6～14周停經(jīng)史。治療前血HCG 9208～113395 U/L。按治療方法不同將患者隨機(jī)分成觀察組和對照組, 每組26例, 其中觀察組平均年齡(24.5±6.2)歲, 對照組平均年齡(25.3±5.4)歲, 兩組年齡、停經(jīng)史及及剖宮產(chǎn)次數(shù)等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。 治療前均詳細(xì)解釋治療方案并簽署治療同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①臨床表現(xiàn)：均有既往子宮下段剖宮產(chǎn)史,此次停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血。②輔助檢查：血HCG升高。所有患者入院前均行經(jīng)陰道B型彩超檢查, 其圖像提示為以下幾點(diǎn)：①宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)無妊娠囊；②妊娠囊位于子宮峽部前壁, 超聲下可見原始心血管搏動或僅見混合性回聲包塊；③膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 采用MTX局部注射殺胚治療：術(shù)前囑患者排空膀胱, 取膀胱截石位, 在B超引導(dǎo)下行經(jīng)陰道前穹窿穿刺, 見孕囊中強(qiáng)回聲光斑, 確定穿刺進(jìn)入孕囊, 局部注射甲氨蝶呤注射液, 注射劑量為50 mg/m2, 見孕囊內(nèi)充滿渾濁液體, 提示注射成功, 退出穿刺針, 壓迫止血。療程間隔1周。每次MTX用藥后第4天及第7天復(fù)查血β-HCG及孕酮水平。配合口服米非司酮, 服用方法為25 mg, 2次/d, 連用7 d。

1.3.2 對照組 采用MTX全身用藥殺胚治療：MTX注射液深部肌內(nèi)注射, 劑量為50 mg/m2。療程間隔1周。每次MTX用藥后第4天及第7天復(fù)查血β-HCG及孕酮水平。同時(shí)配合口服米非司酮, 服用方法同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組均觀察血β-HCG下降至可行清宮術(shù)(下降≥90%)所需時(shí)間以及MTX不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組血β-HCG下降至可行清宮術(shù)所需時(shí)間平均為(18.0±2.5)d(14～21 d), 對照組血β-HCG下降至可行清宮術(shù)所需時(shí)間平均為(23.0±3.8)d(21～28 d), 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組中3例出現(xiàn)輕度肝功能損害轉(zhuǎn)氨酶升高, 不良反應(yīng)發(fā)生率為11.54%, 對照組中6例出現(xiàn)輕度肝功能損害轉(zhuǎn)氨酶升高, 2例出現(xiàn)口腔潰瘍, 不良反應(yīng)發(fā)生率為30.77%, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組行清宮術(shù)后全部治愈, 對照組有1例行清宮術(shù)后大出血改行手術(shù)治療。

3 討論

CSP是常見的剖宮產(chǎn)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥, 自Larsen和Solomon于1978年首次報(bào)道1例CSP之后, 隨著近年來剖宮產(chǎn)率逐年增加, 該病的發(fā)病率也逐漸升高。目前該病的病因尚未完全明確, 傾向于認(rèn)為該病與以下幾項(xiàng)因素有關(guān)：①剖宮產(chǎn)切口感染、錯(cuò)位縫合等不良愈合, 瘢痕組織產(chǎn)生縫隙；②孕卵運(yùn)行過快, 子宮內(nèi)膜炎并子宮內(nèi)膜受損, 內(nèi)膜蛻膜及間質(zhì)層發(fā)育不良、出現(xiàn)缺陷, 使受精卵著床, 滋養(yǎng)細(xì)胞不斷生長并侵入自動的肌層, 甚至將子宮肌壁穿透, 同時(shí)著床后缺乏血供而導(dǎo)致絨毛向切口瘢痕處移植等［2］。除剖宮產(chǎn)外的其他子宮手術(shù)也可形成子宮內(nèi)膜和手術(shù)瘢痕間的微小腔道［3］,導(dǎo)致CSP的發(fā)生。另外, 許多行剖宮產(chǎn)的女性本身便存在子宮下段形成不良, 術(shù)后瘢痕部位更加難以愈合良好［4］。臨床診斷主要方法為陰道超聲, 有報(bào)道診斷準(zhǔn)確率高達(dá)84.6%［5］。

為提高藥物對CSP的妊娠囊作用效應(yīng), Seow等［6］用MTX直接注入CSP局部妊娠囊內(nèi)并獲得成功, 克服全身用藥不能達(dá)到病灶的缺點(diǎn), 增強(qiáng)療效, 縮短病程, 并減少不良反應(yīng)。近年來對于CSP傾向于保守治療, 不但減少術(shù)中術(shù)后大出血的可能, 還可避免和減少子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中觀察組血β-HCG下降至可行清宮術(shù)所需時(shí)間明顯少于對照組, 且不良反應(yīng)更少, 縮短了患者的治療時(shí)間。觀察組行清宮術(shù)后全部治愈, 對照組有1例行清宮術(shù)后大出血改行手術(shù)治療?？梢奙TX局部用藥聯(lián)合米非司酮治療CSP更有優(yōu)勢。

MTX常見的不良反應(yīng)有肝腎功能損害、骨髓抑制、口腔黏膜或消化道潰瘍、脫發(fā)、惡心嘔吐、感染等。本研究中用藥時(shí)間均在4周之內(nèi), 觀察組中3例出現(xiàn)輕度肝功能損害轉(zhuǎn)氨酶升高, 不良反應(yīng)發(fā)生率為11.54%, 對照組中6例出現(xiàn)輕度肝功能損害轉(zhuǎn)氨酶升高, 2例出現(xiàn)口腔潰瘍, 不良反應(yīng)發(fā)生率為30.77%, 相比之下MTX局部用藥組不良反應(yīng)更少。全部出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者反應(yīng)相對較輕, 未出現(xiàn)骨髓抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng), 考慮短期用藥相對安全。治療后隨訪, 所有患者在治療結(jié)束后2周內(nèi)肝功能恢復(fù)正常, 口腔潰瘍消失。

綜上所述, MTX局部用藥聯(lián)合米非司酮治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠安全可靠, 相比傳統(tǒng)MTX肌內(nèi)注射, 血β-HCG下降速度更快, 治療效果明顯, 縮短患者治療時(shí)間, 且不良反應(yīng)發(fā)生率更低, 尤其適合在沒有介入治療條件的基層醫(yī)院臨床上廣泛應(yīng)用。

［1］ 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:58.

［2］ 曹玉君, 謝海燕.肌內(nèi)注射與局部注射甲氨蝶呤聯(lián)合超聲引導(dǎo)清宮治療子宮瘢痕妊娠的臨床觀察.吉林醫(yī)學(xué), 2012, 33(34): 7409-7410.

［3］ 黃靖冰, 劉娟.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠診斷及治療結(jié)果分析.中國婦幼保健, 2014, 29(6):869-871.

［4］ 高京海, 朱芝玲, 鹿欣.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠病因及診治進(jìn)展.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2009, 25(8):631-633.

［5］ Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology,diagnosis, and management.Obstet Gynecol, 2006, 107(6):1373-1381.

［6］ Seow KW, Huang LW, Lin YI, et al.Cesarean Scar pregnancy issues in management.Ultrasound Bbstet Gyneco, 2004, 23(3):247-253.

Curative effects comparison between local and systematic administration of MTX combined with mifepristone in the treatment of cesarean scar pregnancy

LIANG Dan-dan, ZHANG Yun, CHEN Jian-hua.
Department of Obstetrics and Gynecology, Dongguan City Qiaotou Hospital, Dongguan 523523, China

Objective To compare the clinical effects between local and systematic administration of methotrexate (MTX) combined with mifepristone in the treatment of cesarean scar pregnancy.Methods A total of 52 diagnosed cesarean scar pregnancy patients under conservative treatment were randomly divided into observation group and control group, with 26 cases in each group.The observation group received local administration of MTX combined with mifepristone, and the control group received systematic administration of MTX combined with mifepristone.Curative effects of the two groups were compared.Results The observation group had average time of β-human chorionic gonadotropin (β-HCG) decreased time for curettage was (18.0±2.5) d, and that of the control group was (23.0±3.8) d.The difference between the two groups had statistical significance (P<0.05).Incidence of adverse reactions was 11.54% in the observation group, and that was 30.77% in the control group.Their difference had statistical significance (P<0.05).Conclusion Local administration of MTX combined with mifepristone is safe and reliable in treating cesarean scar pregnancy, and it provides faster decreased serum β-HCG speed, more obvious effect, shorter treatment time, and lower incidence of adverse reactions than systematic administration.This method is suitable for wide application in primary hospital.

Cesarean scar pregnancy; Methotrexate; Local administration; Systematic administration; Mifepristone

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.12.018

2015-03-16］

523523 東莞市橋頭醫(yī)院婦產(chǎn)科