胡利群 ，方 琴，蘇 洲(貴州醫(yī)科大學附屬白云醫(yī)院藥劑科，貴陽 550058)

1 病例資料

男性患者，48 歲，因呼吸困難伴全身皮疹2 h 入院。于2 h前肌注雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因注射液后出現(xiàn)呼吸困難伴全身皮膚瘙癢、皮疹，有胸悶、頭昏、黑矇，無咳嗽、咳痰、胸痛、暈厥，急診測血壓( 舒張壓/收縮壓) 為70/40 mmHg( 1 mmHg =0.133 kPa) ，指脈血氧飽和度75%，并呈進行性下降，考慮過敏性休克，立即給予靜脈滴注地塞米松10 mg，氫化可的松100 mg，肌肉注射異丙嗪25 mg，20 min 后，患者血氧飽和度上升至90%以上，血壓波動于110/70 mmHg 左右，為進一步治療，于2014 年12 月26 日收入重癥監(jiān)護室。患者既往史： 平素體健，40 年前于當?shù)蒯t(yī)院診斷為先天性心臟病( 具體不詳) ，己行手術治愈，術后患者無勞累性胸悶、氣促等癥狀。6 年前診斷為泌尿系結(jié)石，予以輸液治療( 具體不詳) ，近日有腎絞痛，給予肌注雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因注射液止痛治療; 否認“冠心病、腎病、高血壓病”等慢性病史，否認“結(jié)核、肝炎、傷寒”等傳染病史。對青霉素過敏，無食物過敏史。

入院體格檢查：體溫36.0 ℃，心率85 次/min，呼吸20 次/min，血壓98/64 mmHg，血氧飽和度98%，體型消瘦，全身皮膚散在紅色皮疹，黏膜未見黃染，雙眼瞼輕度水腫，神志呈嗜睡狀，呼之能應，對答切題，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率85 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，腸鳴音存，肝脾未捫及腫大。四肢稍感冰涼、無水腫。實驗室檢查： 白細胞計數(shù)14.40 ×109/L，淋巴細胞百分數(shù)2.60%，單核細胞絕對值1.10 ×109/L，中性粒細胞絕對值12.80 ×109/L，中性粒細胞百分數(shù)88.80%，葡萄糖10.9 mmol/L，總蛋白48.03 g/L，肌酸激酶352.52 U/L，肌酸激酶同工酶28.84 U/L，白蛋白29.66 g/L，間接 膽紅素2.59 μmol/L，鈣1.87 mmol/L，磷0.38 mmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶/天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶0.65，氯116.00 mmol/L，γ 谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶42.79 U/L，二氧化碳18.79 mmol/L;心電圖示：1.竇性心率;2.不完全性右束支傳導阻滯;3.T 波改變;4.右室肥大。

入院診斷：1.藥物過敏性休克;2.泌尿系結(jié)石。診療經(jīng)過：入院當日予經(jīng)鼻導管及面罩交替吸氧，經(jīng)鼻吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢;抑制炎癥反應;適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抑酸保護胃黏膜、保護心肌功能及肝功能; 積極抗過敏治療; 補液抗休克，加用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定治療; 維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對癥支持治療。經(jīng)上述綜合治療后，血壓維持于100/80 mmHg，血氧飽和度維持于98%，嗜睡狀，心率85 次/min。入院第2 日患者病情較前逐漸好轉(zhuǎn)，各項生命征平穩(wěn)，未感胸悶、氣促及呼吸困難等不適;查體：神志清楚，精神可，全身紅色皮疹消失。

2 討論

本例患者肌肉注射雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因約2 min 即出現(xiàn)過敏性休克，用藥與不良反應的關系明確。

腎絞痛是由于腎、輸尿管結(jié)石刺激尿路引起平滑肌痙攣，同時由于結(jié)石梗阻，使腎盂、輸尿管內(nèi)壓急劇升高而產(chǎn)生的劇烈疼痛。

雙氯芬酸鈉利多卡因注射液是一種具有抗炎和止痛作用的復方制劑。雙氯芬酸鈉的主要作用機制為抑制環(huán)氧化酶活性，從而阻斷花生四烯酸向前列腺素的轉(zhuǎn)化，同時也能促進花生四烯酸與三酰甘油結(jié)合，降低細胞內(nèi)游離的花生四烯酸濃度，從而間接抑制白三烯的合成。臨床研究結(jié)果已證明，雙氯芬酸鈉是有效和安全的非甾體抗炎藥。相關研究結(jié)果表明，雙氯芬酸鈉有舒張輸尿管平滑肌的作用［1］。在腎絞痛的治療中非甾體抗炎藥的使用不斷增加，某些作者推薦雙氯芬酸鈉為一線治療［2］。據(jù)近期報道指出雙氯芬酸鈉增加動脈血栓事件風險，每年可致每1 000 例患者發(fā)生3 例主要血管事件，其中1例致死［3］。利多卡因?qū)儆诰植柯樽硭帲哂锌焖僦雇醋饔?。雙氯芬酸鈉與利多卡因的復方制劑，不僅能提高雙氯芬酸鈉在溶液中的溶解性和穩(wěn)定性，充分達到治療效果，還可有效地減少注射點疼痛，減少注射部位組織損傷，增強鎮(zhèn)痛效果。利多卡因過敏極為罕見［4］，雖較為安全，但Nancy lutwak［5］認為利多卡因在醫(yī)療機構(gòu)雖頻繁地應用于局部麻醉，及方便獲得的各種劑型，但仍有大量的案例報道利多卡因的不良反應，包括從共濟失調(diào)、復視到驚厥甚至死亡。雙氯芬酸鈉利多卡因注射液的說明書中不良反應提及，其過敏極少見，例如支氣管痙攣，過敏的和擬過敏的機體反應，包括低血壓。鄭賢玉［6］曾報道肌注雙氯酚酸鈉利多卡因注射液過敏性休克1 例，該例患者曾經(jīng)使用乙酰水楊酸類藥物有過敏史。

從用藥的個體差異及雙氯芬酸鈉、利多卡因用藥存在的風險，提醒有過敏史的患者應避免再次使用此類藥物，就醫(yī)時要及時告知醫(yī)師。尤其警醒的是醫(yī)務人員不應只把注意力集中在常規(guī)作皮試的藥物上，還應詳細詢問患者的既往史［6］。建議對門診用藥的患者，尤其是對靜脈、肌注用藥途徑的患者，應給予更多的關注，用完藥后，告知患者勿急于離開醫(yī)院，適當觀察，盡量避免因突發(fā)性嚴重不良反應而導致的醫(yī)療事件發(fā)生，且醫(yī)務人員務必掌握相應的急救措施，面對緊急情況，有條不紊，積極救治，避免嚴重后果的發(fā)生。

［1］ Sivrikaya A，Celik F，Sivrikaya N，et al. The effect of diclofenacsodium and papaverine on isolated human ureteric smooth muscle［J］. IntUrol Nephrol，2003，35(4) ： 479-483.

［2］ 希恩.c.斯威曼.馬丁代爾藥物大典［M］35 版.北京： 化學工業(yè)出版社，2008：6.

［3］ 吳小艷.雙氯芬酸鈉增加動脈血栓事件風險［J］.藥物不良反應雜志，2014，16(4) ：197.

［4］ 李瑞.藥理學［M］.5 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：111.

［5］ Nancy lutwake，Mary Ann Howland. Reminder of important clinical lesson：Even‘safe’medications need to be administered with care.BMJ Case Rep.2013;2013： bcr2012006204.Published online 2013 Jan 2.doi：10.1136/bcr-2012-006204.

［6］ 鄭賢玉，鄭桂月，趙桂珍.肌注雙氯酚酸鈉利多卡因注射液過敏性休克1 例護理體會［J］. 世界最新醫(yī)學信息文摘，2014，14(25) ：350.