何 芳 ，余勇飛，何 斌(湖北省新華醫(yī)院門診部，武漢 430015)

1 病例資料

患者，女性，77 歲。頭痛頭昏1 周，口角歪斜2 h 入院，經(jīng)CT 確診為“急性腦梗死”后，于2013 年2 月7 日入神經(jīng)內(nèi)科治療，既往有高血壓病史40 余年，有青霉素過敏史，無左氧氟沙星使用史。給予甘露醇、血塞通、等脫水、擴(kuò)管、補(bǔ)液治療，10 d后患者病情穩(wěn)定，頭痛頭昏及口角歪斜明顯改善。于2 月19 日訴尿頻、尿急、尿痛，急查尿液分析、尿沉，潛血( + +) ，尿蛋白( +) ，給予0.9%氯化鈉注射液250 ml 和左氧氟沙星( 麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，批準(zhǔn)文號： 國藥準(zhǔn)字H20020673，0.2 g)0.4 g 靜脈滴注×(20 滴/min) ，1 日1 次。用藥3 d 后患者尿頻、尿急、尿痛癥狀減輕，但第3 日感惡心不適，可忍受，輸完液0.5 ～1 h 后緩解。繼續(xù)用藥2 d 后，于2 月22 日晚8：00治療已完成，即用藥5 d 后，患者訴全身皮膚瘙癢，繼而出現(xiàn)多形紅疹，以下頜、四肢為多并出現(xiàn)表情淡漠、呼吸困難，考慮為藥物過敏，立即給予地塞米松5 mg 靜脈推注，5%葡萄糖注射液500 ml+地塞米松5 mg 靜脈滴注，非那根25 mg 肌肉注射，氧氣吸入，患者呼吸困難改善，但皮疹癥狀呈進(jìn)行性加重，次日出現(xiàn)全身多形紅疹，有的地方連成片，第4 日成片紅疹部分融合，形成水泡和滲液，眼瞼、口唇也有多形性紅疹，伴水腫和發(fā)熱，體溫高達(dá)39.5 ℃，實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.12×109/L，中性粒0.80，嗜酸粒細(xì)胞0.02，超敏C 反應(yīng)蛋白13.8 mg/L，降鈣素原0.189 μg/L，尿素氮12 mmol/L，肌酐132 μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶28 U/L。此時(shí)，患者在行腦梗死康復(fù)治療，除口服降壓藥硝苯地平緩釋片外，無其他用藥，常規(guī)飲食。請皮膚科和臨床藥學(xué)部會(huì)診，排除患者飲食和其他藥物所致的過敏反應(yīng)，確診為左氧氟沙星引起的遲發(fā)型過敏反應(yīng)，給予注射用甲潑尼龍琥珀酸、維生素C、葡萄糖酸鈣靜脈輸液、非那根肌注。經(jīng)過半個(gè)月的抗過敏治療和精心護(hù)理，患者康復(fù)出院。

2 討論

2.1 治療經(jīng)過分析

本例患者給予左氧氟沙星抗炎治療3 d 后有胃部不適，第5 日發(fā)生全身皮膚瘙癢，繼而出現(xiàn)多形紅疹，以下頜、四肢為多，并出現(xiàn)表情淡漠、呼吸困難，給予糖皮質(zhì)激素抗過敏、抗感染、氧氣吸入及補(bǔ)液治療，呼吸困難緩解?；颊叩陌Y狀不能用其原發(fā)病解釋，從用藥和不良反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間看，考慮重癥多形紅斑藥疹為左氧氟沙星所致遲發(fā)型過敏反應(yīng)。

遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)是由致敏T 淋巴細(xì)胞介質(zhì)導(dǎo)入所致［1］，出現(xiàn)皮疹反應(yīng)多見，多發(fā)生于較敏感體質(zhì)患者［2］。左氧氟沙星在臨床使用中，不須做過敏試驗(yàn)，要詢問過敏史，該患者無左氧氟沙星使用史，但有青霉素過敏史，屬過敏體質(zhì)，提示應(yīng)慎用藥物;患者使用左氧氟沙星第3 日訴稍有惡心，可忍受，輸完液0.5 ～1 h 后緩解，此時(shí)，如果停用或換藥，也許可避免藥物不良反應(yīng)發(fā)生，減輕患者痛苦，以上為日后工作中需要吸取教訓(xùn)的地方。臨床使用左氧氟沙星過程中，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)觀測患者的癥狀和體征，一旦發(fā)生異常應(yīng)立即提停藥，并盡快明確診斷，及時(shí)給予對癥治療，以免造成嚴(yán)重后果［3］; 建議藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)各方加強(qiáng)臨床合理使用抗菌藥物的教育與宣傳，充分告知醫(yī)師和患者可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生［4-6］。

藥典記載，左氧氟沙星偶發(fā)多形性紅斑及血管神經(jīng)性水腫［7］，患者用藥第5 日發(fā)生過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢、皮疹、滲出性多形紅斑及血管神經(jīng)性水腫，癥狀較重，治療重癥多形紅斑型藥疹，早期給予足夠糖皮質(zhì)激素是關(guān)鍵［8］，該患者發(fā)病當(dāng)日給予地塞米松10 mg，次日給予0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射用甲潑尼龍琥珀酸40 mg 靜脈滴注(30 滴/min)每12 h 給藥1 次，5 d 后改為1 日1 次。左氧氟沙星發(fā)生的遲發(fā)型過敏反應(yīng)是否與該藥連續(xù)使用時(shí)間和累計(jì)藥量有關(guān)，值得繼續(xù)關(guān)注和研究。

2.2 護(hù)理

2.2.1 皮膚護(hù)理：保持全身皮膚清潔，預(yù)防感染。置患者于單人房間，保持病房通風(fēng)、整潔、適宜的溫濕度，空氣消毒1 日1次，限制陪伴人數(shù);溫水浴1 日2 次，溫水浴后遵醫(yī)囑給予爐甘石懸濁劑涂擦，由于患者全身多處藥疹連成片，有的部位還有水泡，只有裸露全身，所用的被服和床單打包高壓蒸汽消毒，每日早上溫水浴后更換。

2.2.2 口腔護(hù)理：皮膚黏膜損害導(dǎo)致各種細(xì)菌、真菌、病毒等入浸機(jī)會(huì)增加，極易發(fā)生口腔感染［9］，口腔感染會(huì)增加肺部感染的概率［10］。給患者每日應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液棉球口腔擦洗2 次，擦洗后用益口含漱液漱口，睡前用益口含漱液漱口。益口含漱液具有廣譜、強(qiáng)效的特點(diǎn)，還有抗氧化的性能，能較強(qiáng)地清除自由基、除口臭、保持口腔黏膜的完整性，防止口腔潰瘍的發(fā)生［11］。

2.2.3 飲食護(hù)理： 給予清淡軟食，含豐富的維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白，避免粗糙辛辣刺激食物?；颊呷砥つw藥疹伴水泡，不排除患者咽喉部及上消化道內(nèi)膜也有藥疹和水泡，禁食粗糙辛辣刺激食物，可避免刺傷咽喉部皮膚黏膜。何禮賢［12］通過分子生物技術(shù)證實(shí)了獲得性肺炎的病原菌與口咽部細(xì)菌具有高度同源性，因此，減少口腔內(nèi)致病微生物和預(yù)防口腔感染對減少肺部感染的發(fā)生有重要意義。

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