李國輝 ，陳 偉，戴媛媛，楊謹成，張遠遠，閆加慶(中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院藥劑科，北京 100021)

隨著腫瘤發(fā)病率的不斷攀升，抗腫瘤藥物的發(fā)展日新月異。目前，腫瘤的藥物治療多采用聯(lián)合用藥的綜合治療模式［1］，用藥的品種數(shù)不斷增加。腫瘤專科醫(yī)院的藥品以“麻”“精”“放”和化療藥為主，具有毒性大、安全范圍窄、價格昂貴等特點，從藥品采購到臨床使用的每個環(huán)節(jié)不當都會引起藥物不良反應、醫(yī)療糾紛甚至危及生命的風險，因此，在腫瘤專科醫(yī)院引入藥品的精細化管理模式是非常必要的。精細化管理起源于日本，是企業(yè)管理的一種文化、一種理念，是精和細兩個管理點的融合，是職業(yè)意識和責任意識的具體體現(xiàn)。實行藥品精細化管理，強化藥學技術服務意識和責任意識，對加強醫(yī)院藥學的學科建設，提高醫(yī)院藥學管理水平和藥學服務水平，推動醫(yī)院全面協(xié)調(diào)和可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

為患者提供藥學服務是藥學工作者的職責，也是藥師自身價值的體現(xiàn)。1987 年在美國藥學院校協(xié)會年會上，美國Hepler 教授首次提出藥學服務( pharmaceutical care) 的概念［2］，認為“在未來的20 年中，藥師應在整個衛(wèi)生保健體系中表明自己在藥物使用控制方面的能力”。之后的1990 年，Hepler 教授又與Strand 教授一起明確了藥學服務的定義［3］，其核心內(nèi)容與當前對于藥學服務的定義一致，藥師應用藥學專業(yè)知識提供與藥物使用有關的服務，改善患者的治療效果，最終提高患者的生活質(zhì)量。

我國在90 年代初引入了藥學服務的概念，經(jīng)過一段時間的發(fā)展，取得了一定的成績。進入21 世紀，我國迎來了藥學服務蓬勃的高速發(fā)展時期，由于我國人口結構一路“變老”，2014 年底，中國的老年人口數(shù)量達到2.12 億人，成為世界上第一個老年人口破2 億的國家，到2020 年預計我國60 歲以上的老年人口將達到2.45 億［4］。老齡化社會對于醫(yī)藥的需求迅速攀升，同時腫瘤的發(fā)病率和死亡率均居眾病之首，為腫瘤藥學服務帶來了新的機遇和挑戰(zhàn)。另外，隨著“三醫(yī)( 醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保) 改革”的不斷深入，迫使醫(yī)院藥學從供應型向服務型轉(zhuǎn)變，給藥學服務提出了新的要求。另外，國家也在政策上給予了醫(yī)院藥學更多的支持和鼓勵。2011 年，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布了《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》中指出： “藥學部門要建立以患者為中心的藥學管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病診斷和治療，提供藥學技術服務，提高醫(yī)療質(zhì)量”［5］。2005 年，衛(wèi)生部科教司在北京召開臨床藥師培養(yǎng)工作會議確定開展臨床藥師培訓試點工作。政策的制定，讓藥學服務工作有法可依、有章可循，極大的促進了藥學服務的發(fā)展。目前，藥學服務模式已由傳統(tǒng)的以藥品為中心轉(zhuǎn)移到以患者為中心，提供個體化、全程化的藥學服務是現(xiàn)代藥學服務的主要任務。對于腫瘤?？漆t(yī)院而言，優(yōu)化藥學服務模式尤為重要。由于惡性腫瘤和抗腫瘤藥物的特殊性，聯(lián)合用藥是目前腫瘤藥物治療的主要手段，聯(lián)合用藥的目的是增效減毒，但聯(lián)合用藥不當也會增加安全性方面的風險。此外，由于化療藥物治療窗窄、安全范圍小，其血藥濃度的微小變化都可能不但達不到預期的治療效果，反而會增加不良反應的風險，為此用藥劑量、用藥時間、用藥順序、療程和依從性等都直接關乎到腫瘤治療的成敗。因此，引入精細化管理理念，優(yōu)化腫瘤?？漆t(yī)院的藥學服務模式、提升藥學服務水平，對提高腫瘤治療的有效性和安全性具有重要的現(xiàn)實意義。藥品的精細化管理不僅僅體現(xiàn)在藥品本身，同時還體現(xiàn)在人員、流程、信息和藥學服務模式等其他方面，只有將其有機地結合起來，才能更好地為臨床提供優(yōu)質(zhì)的藥學服務。

1 在人員管理方面，分層次配備及培訓藥師

藥學人員是承擔藥學技術服務的主體，培養(yǎng)建設一支知識結構合理、職責明確的現(xiàn)代化的藥學服務團隊是為臨床提供藥學服務的前提。樹立全員全程化藥學服務理念，無論是藥庫、藥房、靜脈配置還是臨床藥學室等，都是為醫(yī)患提供藥學服務的小單元，在臨床藥師資源短缺的情況下，每個小單元都承擔著臨床藥師的部分職責和藥學服務工作，為此將藥學人員按職稱、學歷和專業(yè)的不同合理分配到不同的班組，細化不同層次藥師的職責，使每個班組人員的知識結構基本相同，人員結構更加合理，充分發(fā)揮每個人員的專業(yè)特長，同時在每個班組配備責任藥師，協(xié)助班組長做好臨床藥學服務工作，以滿足為臨床提供優(yōu)質(zhì)藥學服務的需求。在藥師培訓方面實行“以老帶新”、分層次的培養(yǎng)模式［6］，對新入院的藥師進行崗前培訓，包括藥事法規(guī)、崗位職責、工作流程及相關業(yè)務知識;對年輕藥師根據(jù)腫瘤?？铺厣M行全科藥師培養(yǎng)，授課內(nèi)容根據(jù)年度計劃側(cè)重點循序漸進，不斷完善知識結構，促進年輕藥師的成長，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的藥學服務奠定基礎。

2 實行分級分類按標識管理的原則，實現(xiàn)藥品管理精細化、流程化

由于腫瘤?？漆t(yī)院的用藥特點，絕大多數(shù)藥品均為高危藥品和貴重藥品，如麻精藥品、細胞毒類藥品、激素和靶向藥物等，高危藥品的分級管理模式可以提升用藥安全管理水平［7］。為此采取集中管理、分級分類按標識定位管理的原則，提示藥師注意藥品類別、處方劑量規(guī)格、不良反應及注意事項;提示臨床醫(yī)師和護士藥品管理類別和管理等級。對于抗菌藥物，毒、麻、精、放藥品嚴格按照國家政策法規(guī)要求管理，既能達到管理符合相關規(guī)定，又能滿足臨床需求，同時提供相關藥學服務。由于腫瘤?？漆t(yī)院的特殊性，高危藥品品種多，使用頻率高，所以高危藥品管理是重中之重，為了解決高危藥品品種多的問題，對其實行按A、B、C 三級管理的原則，建立臨床藥學組和各個藥房聯(lián)動機制，實時調(diào)整高危藥品目錄，完善高危藥品標識、優(yōu)化管理流程，建立合理使用、破損等相關管理制度及應急預案，確保臨床用藥安全。對基數(shù)藥的管理，實行信息化管理模式，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中構建輻射各個藥房及病區(qū)的基數(shù)藥品信息平臺，使藥房及病區(qū)均能看到全院的藥品基數(shù)( 數(shù)量、批號) 情況，方便管理及臨床用藥。此外，藥品的精細化管理還體現(xiàn)在環(huán)節(jié)( 流程) 管理上，任何藥品從進院到臨床使用都要經(jīng)過很多環(huán)節(jié)，如何實現(xiàn)各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，實現(xiàn)保質(zhì)保量無誤對接，是藥品精細化管理的重中之重。為此，完善藥品管理制度、明確崗位職責、優(yōu)化工作流程、制定標準操作規(guī)程，使每個環(huán)節(jié)都實現(xiàn)流程化、標準化，使藥品管理更加規(guī)范，藥學服務更加精細。在加強藥品質(zhì)量控制方面，腫瘤專科醫(yī)院藥學部門應建立質(zhì)量管理組織，根據(jù)?？铺厣ㄆ谟少|(zhì)量控制小組成員對藥庫、藥房和病區(qū)的藥品進行檢查，對存在的問題以聯(lián)系信的形式反饋到各組和臨床科室，督促問題的整改和落實，對近效期和破損藥品及其他不合格藥品進行及時更換或清退，保證臨床用藥安全、有效。

3 樹立全員臨床藥師化的理念，為臨床提供全方位的精細化藥學服務模式

目前，由于我國臨床藥師制起步較晚，臨床藥師的數(shù)量遠遠不能滿足臨床的需求，為適應新醫(yī)改的要求，樹立全員臨床藥師化的理念，可提高藥師的藥學服務意識和服務水平，逐步完成由藥品供應型向藥學服務型轉(zhuǎn)變，促進臨床合理用藥。

3.1 以臨床數(shù)據(jù)為依據(jù)，加快腫瘤?？漆t(yī)院藥學人才培養(yǎng)，專職和兼職臨床藥師并舉

腫瘤?？漆t(yī)院不同于綜合醫(yī)院，其藥品均以毒、麻、精、放和細胞毒類、靶向藥品為主，提供精細化的藥學服務尤為重要。通過定期對臨床數(shù)據(jù)進行分析，明確臨床急需解決的問題，可以有針對性的從藥師中選拔和培養(yǎng)腫瘤?？漆t(yī)院特色臨床藥師，依據(jù)個人特點和臨床需要讓每個藥師均承擔部分臨床藥師的角色，讓兼職臨床藥師成為腫瘤醫(yī)院的特色藥師。設立臨床藥學組織機構，建立健全臨床藥師制度和臨床藥師工作制度，明確臨床藥師和兼職臨床藥師職責。藥師參與查房、醫(yī)囑審核、用藥教育和藥學會診等工作，為臨床醫(yī)師提供藥品信息和藥品遴選建議，對患者進行藥品用法、用量，不良反應的預防和處理教育，對重點病人實施用藥監(jiān)護并書寫藥歷。此外，編寫藥品目錄、處方集和藥訊，為醫(yī)師進行新藥介紹和合理用藥方面的培訓，為臨床提供藥學信息服務。

3.2 構建臨床藥學大數(shù)據(jù)中心，開展基于大數(shù)據(jù)分析的智能化藥品臨床應用精細化管理

在臨床藥師嚴重短缺的情況下，僅僅依靠傳統(tǒng)的藥學服務模式，無法顧及到每位高危患者和每個高危藥品，因此如何高效率精細化的提供藥學服務，來保證大量高危藥品、高危患者藥品使用的安全性和有效性，成為腫瘤?？漆t(yī)院亟待解決的問題。為此，腫瘤?？漆t(yī)院應建立臨床藥學大數(shù)據(jù)中心，在標準化藥學服務的基礎上，通過數(shù)學模型和智能化算法，建立有針對性的精細化藥學服務新模式。對藥品臨床使用的安全性、有效性和經(jīng)濟性進行監(jiān)測、分析和評估。同時，開展信息化的臨床用藥監(jiān)測評價和超常預警，以此為基礎，實施全面和專項相結合的處方點評與干預。每月對門、急診處方，住院醫(yī)囑，抗菌藥物處方，麻精藥物處方及靶向藥物處方進行點評，對存在問題的處方以聯(lián)系信的方式反饋各科并在院周會通報。通過處方點評，提高處方的合格率，保證臨床用藥的安全、合理、規(guī)范。

3.3 點、線、面相結合的精細化藥學服務

精細化藥品臨床應用管理，將實現(xiàn)在以臨床藥學大數(shù)據(jù)為基礎的，智能化處理為輔助的臨床藥師工作模式，從而完成藥學服務，點( 重點藥品、重點治療時段、重點問題) 、線( 高?；颊吆透呶Ｋ幤返娜谭? 、面( 標準化全方位的藥學服務)三者的有機結合，形成精細化藥學服務的新模式。

3.4 主動開展患者用藥教育，構建用藥教育信息平臺，方便患者用藥咨詢

用藥依從性已成為影響臨床腫瘤治療效果的關鍵因素［8］，我院針對患者咨詢較多的問題，制作患者用藥教育宣傳資料，如癌性疼痛藥物用藥教育手冊、靶向藥不良反應處理辦法等宣傳材料，建立QQ 群和微信群為患者進行合理用藥知識的宣傳和普及，保證患者安全、合理的使用藥物。

4 制度建設和標準操作流程精細化

目前各個醫(yī)院大部分都建立了各種科室的制度和標準操作流程文件，并且取得了較好的效果［9-12］。這些文件的制定往往是各個科室、各個小組按照日常工作方法和程序分別撰寫，然后加以匯總整理。這種粗放型的制度和標準操作流程建立方法，往往缺乏對文件制定方法的考量，各科室的制度，各組的標準流程往往形成文件“孤島”，并沒有形成有機聯(lián)系的統(tǒng)一整體，無法形成無縫對接。

精細化制度和標準操作流程建設，主要是基于文件體系的制定，從源頭開始確定文件制定的規(guī)范和目錄，分別使用藥品、設備設施、事件處理、文件、人員五大主體為線索的驗證方法對文件體系進行精細化驗證，從而保證文件體系的完整和無縫對接。

通過精細化管理的實施，藥學人員的崗位職責得到明確，各項制度更加完善，工作流程更加優(yōu)化，工作效率顯著提高，團隊意識得到增強，患者滿意度顯著升高。各種藥品的分級、分類管理得到規(guī)范，藥品標識統(tǒng)一，藥品質(zhì)量安全得到加強，切實有效的保障了臨床用藥的安全性。通過優(yōu)化臨床藥學服務模式，處方合格率和抗菌藥物處方合格率均有所上升，抗菌藥物使用更加合理，超說明書用藥現(xiàn)象得到規(guī)范，用藥咨詢的渠道更加暢通，患者用藥教育的宣傳更加多樣化，藥學服務的質(zhì)量和水平大大提高，保證了臨床用藥的規(guī)范、合理。這為在腫瘤專科醫(yī)院開展藥品精細化管理和優(yōu)化藥學服務模式提供了經(jīng)驗。

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