蘇山林 張永青

第一掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)示指橈側(cè)軟組織缺損

蘇山林 張永青

目的探討以第一掌背動(dòng)脈為蒂的逆行島狀皮瓣修復(fù)示指橈側(cè)皮膚缺傷的臨床療效。方法回顧性分析采用第一掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)示指橈側(cè)皮膚缺損、骨外露22例患者的臨床資料。結(jié)果皮瓣全部一期成活。經(jīng)3～24個(gè)月隨訪, 修復(fù)后手指外觀、感覺(jué)功能恢復(fù)良好, 兩點(diǎn)辨別覺(jué)達(dá)0.7～1.0 cm?；颊咧袃?yōu)14例, 良8例。結(jié)論帶指背神經(jīng)的第一掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣手術(shù)操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)低, 不需二次手術(shù), 修復(fù)后手指外觀及功能恢復(fù)好, 特別適用于缺損較大的示指橈側(cè)軟組織缺損傷。

第一掌背；島狀皮瓣； 皮膚缺損

外傷造成的示指軟組織缺損臨床上十分常見(jiàn), 其中橈側(cè)半損傷更多見(jiàn), 且常伴有肌腱、骨外露, 患者多為青年, 對(duì)手指外觀及功能要求較高。臨床上對(duì)這類損傷修復(fù)方法較多,各有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)。本院2011年6月～2014年8月采用第一掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)示指橈側(cè)皮膚缺損傷22例患者, 獲得良好的外觀和功能, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例患者, 男19例, 女3例。年齡17～35歲, 平均年齡24歲。致傷原因均為機(jī)器擠壓傷, 受傷部位為示指橈側(cè)半, 近端不超過(guò)第二掌指關(guān)節(jié), 遠(yuǎn)端不超過(guò)末節(jié)中份, 缺損面積為1.5 cm×2.0 cm～2.0 cm×5.0 cm, 均伴有肌腱、骨外露, 9例伴有橈側(cè)指固有神經(jīng)、血管缺損。均行一期急診修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在臂叢或全身麻醉下進(jìn)行。①傷指徹底清創(chuàng)：機(jī)器擠壓傷患者創(chuàng)面污染嚴(yán)重, 必須按步驟常規(guī)清創(chuàng), 伴有骨折的先行復(fù)位后克氏針內(nèi)固定, 肌腱缺損行二期修復(fù), 伴橈側(cè)指固有動(dòng)脈、神經(jīng)損傷, 有條件者行鏡下吻合,無(wú)吻合條件者血管行斷端結(jié)扎, 神經(jīng)斷端用銳刀修齊待用。②皮瓣設(shè)計(jì)：皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于第二掌指關(guān)節(jié)橈側(cè), 拇長(zhǎng)伸肌腱和第二掌骨基底交叉點(diǎn)視為關(guān)鍵點(diǎn), 旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與關(guān)鍵點(diǎn)連線為皮瓣切取的軸線, 根據(jù)示指創(chuàng)面缺損面積在軸線兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣并劃線, 在皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以遠(yuǎn)設(shè)計(jì)附加長(zhǎng)條狀皮瓣, 可使皮瓣旋轉(zhuǎn)后蒂部皮膚張力不至于太高影響皮瓣血運(yùn), 近端不超過(guò)腕橫紋。③皮瓣切取：先沿皮瓣設(shè)計(jì)線近端切開(kāi), 于關(guān)鍵點(diǎn)處找到第一掌背動(dòng)脈起始處, 沿設(shè)計(jì)線依次切開(kāi), 結(jié)扎皮瓣外的靜脈, 保護(hù)示指背側(cè)至第二掌骨的1～2條靜脈, 分出至示指背側(cè)的神經(jīng)分支, 切取層面在第一骨間背側(cè)肌肌膜淺層, 將指背淺靜脈、指背神經(jīng)、深筋膜及第一掌背動(dòng)脈均包含在皮瓣內(nèi), 逆行向遠(yuǎn)端分離至蒂部。血管夾夾閉第一掌背動(dòng)脈起點(diǎn)處, 松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)良好, 斷開(kāi)第一掌背動(dòng)脈自橈動(dòng)脈的發(fā)出點(diǎn)形成皮瓣, 旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面Z形切開(kāi)形成開(kāi)放通道。將皮瓣旋轉(zhuǎn)后經(jīng)開(kāi)放明道覆蓋示指缺損創(chuàng)面, 指背神經(jīng)與創(chuàng)面殘端神經(jīng)吻合, 皮瓣邊緣與創(chuàng)面邊緣縫合, 皮瓣供區(qū)直接縫合或取前臂近端尺側(cè)皮片打包植皮。

2 結(jié)果

本組22例皮瓣及供區(qū)植皮均順利成活, 6例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣腫脹, 考慮皮瓣缺氧缺血, 并形成張力性水泡, 給予間斷拆除皮緣、蒂部部分縫線以及溫水沖洗等措施后好轉(zhuǎn)。隨訪3～24個(gè)月, 修復(fù)后的手指外觀及皮瓣感覺(jué)功能恢復(fù)良好, 術(shù)后早期皮瓣外觀稍臃腫, 隨時(shí)間推移, 皮瓣水腫期消退后皮瓣外形、質(zhì)地均良好, 耐磨, 兩點(diǎn)辨別覺(jué)達(dá)0.7～1.0 cm, 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定使用標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定,獲優(yōu)14例, 良8例。皮瓣供區(qū)直接縫合的殘留線性瘢痕不影響虎口區(qū)開(kāi)合。

3 討論

Foucher G等[2]于1979年首先報(bào)道并將該皮瓣應(yīng)用于臨床, 臨床上該皮瓣的應(yīng)用不斷改進(jìn)和發(fā)展。近年的報(bào)道主要是應(yīng)用該皮瓣修復(fù)拇指末端缺損[3-5], 逆行修復(fù)示指缺損較少。

3.1 應(yīng)用解剖 橈動(dòng)脈的深支在鼻咽窩發(fā)出腕背動(dòng)脈, 其主干在拇長(zhǎng)伸肌腱的深層, 在穿過(guò)第一骨間背側(cè)肌前發(fā)出第一掌背動(dòng)脈。該動(dòng)脈縱貫皮瓣全長(zhǎng), 是皮瓣的軸心血管, 并與指掌側(cè)固有動(dòng)脈指背支相互吻合, 形成示指近節(jié)動(dòng)脈網(wǎng),構(gòu)成了第一掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的血供基礎(chǔ)[6]。指背豐富的皮下靜脈網(wǎng)為皮瓣提供了直接回流和“迷宮”樣回流[7]。橈神經(jīng)淺支的第三支指背神經(jīng), 支配第二掌背、示指背近節(jié)皮膚感覺(jué)。

3.2 皮瓣的選擇與優(yōu)缺點(diǎn) 外傷造成的示指皮膚缺損治療方法多樣, 尺側(cè)的缺損可采用鄰指皮瓣來(lái)解決, 橈側(cè)的缺損最傳統(tǒng)的方法是短縮指骨殘端修整, 但是對(duì)于甲床完整的側(cè)方缺損代價(jià)太大, 也不符合現(xiàn)代手外科學(xué)的原則。腹部皮瓣、交臂皮瓣等隨意皮瓣雖然操作簡(jiǎn)單, 成活率高, 但是皮瓣外觀臃腫, 感覺(jué)功能差, 皮瓣成活后需要二次手術(shù)斷蒂, 增加患者負(fù)擔(dān)。對(duì)于不伴有固有神經(jīng)、血管損傷的單純皮膚缺損的患者, 可考慮同指順行指動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù), 帶伴行固有神經(jīng)能獲得滿意的感覺(jué)功能, 外形也美觀, 但是犧牲一條指固有動(dòng)脈, 患者有時(shí)難以接受。吻合神經(jīng)、血管的游離皮瓣如足背、跖背動(dòng)脈皮瓣、踇趾腓側(cè)皮瓣外形滿意, 但是該術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)高, 皮瓣切取操作復(fù)雜, 基層醫(yī)院人員配備要求也較高。第一掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣可用于修復(fù)示指橈側(cè)皮膚缺損及虎口區(qū)瘢痕攣縮, 該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作簡(jiǎn)單, 一次完成, 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低, 皮瓣成活率高；②不損傷手指主要血管、神經(jīng)；③能獲得良好的外形和滿意的功能；④適用于缺損面積較大的創(chuàng)面, 供區(qū)皮膚相對(duì)松弛, 大多數(shù)不需植皮。

3.3 手術(shù)技巧及注意事項(xiàng) ①皮瓣蒂部附加設(shè)計(jì)長(zhǎng)條狀皮瓣, 皮瓣旋轉(zhuǎn)后恰好覆蓋蒂部, 以免縫合時(shí)蒂部過(guò)緊影響血運(yùn)；②皮瓣切取過(guò)程中向尺側(cè)切取時(shí)一般不宜超過(guò)第3掌骨背側(cè)尺側(cè)緣, 因?yàn)槭直撑c肢體其他部位一樣, 其血管網(wǎng)縱向分布多與橫向分布[8]；③皮瓣切取時(shí)暫時(shí)保留第一掌背動(dòng)脈起點(diǎn), 用血管夾夾閉觀察皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)情況；④皮瓣向遠(yuǎn)端游離時(shí)注意保護(hù)第一掌背動(dòng)脈與指固有動(dòng)脈的交通支；⑤切取層面位于第一骨間背側(cè)肌淺層, 保護(hù)拇長(zhǎng)伸肌腱；⑥皮瓣蒂部筋膜寬度≥1cm, 能有效保護(hù)掌側(cè)交通支；⑦皮瓣轉(zhuǎn)位后務(wù)必吻合指背神經(jīng), 因?yàn)槭局笜飩?cè)的感覺(jué)功能的恢復(fù)對(duì)捏、握、持等功能有直接的影響；⑧皮瓣蒂部與創(chuàng)面之間Z形切開(kāi)形成開(kāi)放通道, 以免皮膚隧道壓迫影響皮瓣血運(yùn)[9]。

[1]潘達(dá)德, 顧玉東, 侍德, 等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn).中華手外科雜志, 2000, 16(3):130-135.

[2]Foucher G, Braun JB. A new island flap transfer from the dorsum of the index to the thumb. Plast Reconstr Surg, 1979, 63(3):344-349.

[3]王濤, 顧玉東, 芮永軍, 等.第一掌背逆行筋膜皮瓣修復(fù)拇指皮膚缺損.中華手外科雜志, 1998, 6(2):67-69.

[4]李國(guó)瑞, 劉金仁, 王國(guó)強(qiáng), 等.示指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指損傷適應(yīng)證的探討.實(shí)用手外科雜志, 2004, 18(3):174.

[5]王碩.示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損.中國(guó)美容醫(yī)學(xué), 2008, 17(3):340-342.

[6]王增濤, 朱磊, 李常, 等. T形掌背動(dòng)脈皮支皮瓣逆行修復(fù)手指環(huán)形軟組織缺損.中華顯微外科雜志, 2008, 31(1):12-14.

[7]芮永軍, 壽奎水, 張志海, 等.吻合神經(jīng)的拇指背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損.中華手外科雜志, 2006, 22(5): 270-271.

[8]魏在榮, 王甜甜, 稅蘭, 等.第一掌背動(dòng)脈蒂網(wǎng)狀供血分葉皮瓣修復(fù)拇示指不規(guī)則創(chuàng)面.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2010, 24(1): 46-49.

[9]魏在榮, 孫廣峰, 唐修俊, 等.逆行足內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足前部皮膚缺損.中華整形外科雜志, 2009, 25(4):266-267.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.19.061

2015-03-10]

262700 山東省壽光市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科